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16.3: 疾病如何传播

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    200455

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    学习目标

    • 描述不同类型的疾病库
    • 比较接触式、矢量和车辆的传输模式
    • 识别重要的疾病媒介
    • 解释医院感染的流行率

    了解传染性病原体如何传播对于预防传染病至关重要。 许多病原体需要活宿主才能存活，而其他病原体则可能能够在活宿主之外保持休眠状态。 但是，感染一个宿主后，所有病原体还必须具有从一个宿主转移到另一个宿主的机制，否则它们将在宿主死亡时死亡。 病原体通常经过精心调整，可以利用宿主生物学、行为和生态学在宿主中生活和移动。 宿主已经进化出对病原体的防御能力，但由于它们的进化速度通常比病原体慢（因为它们的生成时间更长），宿主通常处于进化劣势。 本节将探讨病原体在宿主内部和外部存活的地方，以及它们从一个宿主转移到另一个宿主的多种方式中的一些。

    水库和载体

    要使病原体长期持续存在，它们需要在它们通常居住的地方建立储存库。 水库可以是活生物体或非生物场所。 非生物水库可以包括环境中的土壤和水。 它们可能自然藏有生物体，因为它可能在那个环境中生长。 这些环境还可能被人类粪便中的病原体、中间宿主流出的病原体或中间宿主残骸中所含的病原体的污染。

    病原体可能具有休眠或恢复机制，使它们能够在非生物环境中存活（但通常不能繁殖）不同的时间。 例如，破伤风梭菌在土壤中存活，在有氧气的情况下作为一种耐药性内孢子存活。 尽管许多病毒在与空气、水或其他非生理条件接触后很快就会被消灭，但某些类型的病毒能够在活细胞之外持续不同的时间。 例如，一项研究研究了流感病毒在纸币上待了不同时间后感染细胞培养物的能力，结果显示存活时间从48小时到17天不等，具体取决于它们在纸币上的存放方式。 1 另一方面，引起感冒的鼻病毒有些脆弱，通常在没有生理液体的情况下存活不到一天。

    充当病原体储存库的人可能能够传播病原体，也可能不能，这取决于感染阶段和病原体。 为了帮助防止疾病在学童中传播，疾病预防控制中心根据疾病过程中的传播风险制定了指导方针。 例如，患有水痘的儿童在皮疹出现后五天内被认为具有传染性，而患有大多数胃肠道疾病的儿童应在症状消失后待在家里24小时。

    能够在不出现症状的情况下传播病原体的个体被称为携带者。 被动携带者被病原体污染，可以机械地将其传播给另一个宿主；但是，被动携带者不会被感染。 例如，医疗保健专业人员在看到携带传染病原体的患者后没有洗手，就可能成为被动携带者，将病原体传播给另一名被感染的患者。

    相比之下，活性携带者是可以将疾病传播给他人的受感染个体。 活跃的携带者可能表现出感染的体征或症状，也可能不出现。 例如，活跃携带者可能在潜伏期（在出现体征和症状之前）或康复期（症状消退之后）传播疾病。 尽管感染但没有出现疾病体征或症状的活跃携带者被称为无症状携带者。 乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒和艾滋病毒等病原体经常由无症状携带者传播。 玛丽·马隆，俗称伤寒玛丽，是历史上无症状携带者的著名例子。 作为爱尔兰移民，马隆在1900年至1915年间为纽约市及其周边地区的家庭当过厨师。 在马隆开始工作几周后，每个家庭的居民都出现了伤寒（由伤寒沙门氏菌引起）。 后来的调查确定，马隆至少造成了122例伤寒病例，其中五例死亡。 2 有关马隆案的更多信息，请参阅 “关注伦理：伤寒玛丽”。

    一个病原体可能有多个活体储存库。 在人畜共患疾病中，动物充当人类疾病的储存库，并通过直接或间接接触将传染因子传播给人类。 在某些情况下，这种疾病也会影响动物，但在其他情况下，动物没有症状。

    在寄生虫感染中，寄生虫的首选宿主被称为最终宿主。 在生命周期复杂的寄生虫中，最终宿主是寄生虫达到性成熟的宿主。 一些寄生虫还可能感染一个或多个中间宿主，在这些宿主中，寄生虫会经历几个未成熟的生命周期阶段或无性繁殖。

    链接到学习

    将伤寒疫情追溯到玛丽·马隆的卫生工程师乔治·索珀在《伤寒玛丽的好奇生涯》中叙述了他的调查，这是描述性流行病学的一个例子。

    练习\(\PageIndex{1}\)

    1. 列出一些非活的病原体储存库。
    2. 解释被动载波和主动载波之间的区别。

    传输

    不管储藏在哪里，感染都必须发生传播才能传播。 首先，必须发生从水库向个人的传播。 然后，该人必须将传染因子直接或间接传播给其他易感个体。 致病微生物采用多种传播机制。

    接触传输

    接触传播包括直接接触或间接接触。 人与人之间的传播是直接接触传播的一种形式。 在这里，病原体是通过两个人之间的身体接触（图\(\PageIndex{1}\)）通过触摸、亲吻、性交或飞沫喷雾等动作传播的。 直接接触可分为垂直、水平或液滴传输。 当病原体在怀孕、分娩或母乳喂养期间从母亲传播给孩子时，就会发生垂直直接接触传播。 其他类型的直接接触传动称为水平直接接触传输。 通常，病原体进入新宿主需要粘膜之间的接触，尽管如果新宿主随后接触粘膜，皮肤接触可能会导致粘膜接触。 接触传播也可能是特定地点的；例如，有些疾病可以通过性接触传播，但不能通过其他形式的接触传播。

    当一个人咳嗽或打喷嚏时，会喷出可能含有病原体的小滴粘液。 这会导致液滴的直接传播，即病原体在一米或更短的距离内通过飞沫传播给新宿主。 飞沫传播各种各样的疾病，包括流感和多种形式的肺炎。 距离超过一米的传输称为空中传输。

    间接接触传播涉及被感染者或宿主的病原体污染的称为烟雾的无生命物体（图\(\PageIndex{2}\)）。 例如，患有普通感冒的人可能会打喷嚏，导致飞沫落在桌布或地毯等烟雾上，或者该人可能会擦鼻子，然后将粘液转移到门把手或毛巾等烟雾中。 当新的易感宿主稍后接触到烟雾并将受污染的物质转移到易感的入口时，就会间接传播。 Fomites 还可能包括临床环境中使用的未经过适当消毒的物体，例如注射器、针头、导管和手术设备。 通过此类微生物间接传播的病原体是医疗保健相关感染的主要原因（参见控制微生物生长）。

    亲吻孩子的人和一个人在和孩子玩手臂搏斗的照片。
    图\(\PageIndex{1}\)：病原体的直接接触传播可以通过身体接触发生。 许多病原体需要接触粘膜才能进入人体，但宿主可能会将病原体从另一个接触点（例如手）转移到粘膜（例如口腔或眼睛）。 （左图：Lisa Doehnert 对作品的修改）
    有人触摸门把手、挂钩上的毛巾和注射器末端的照片。
    图\(\PageIndex{2}\)：Fomites 是促进病原体间接传播的非生命物体。 受污染的门把手、毛巾和注射器都是 fomites 的常见例子。 （左图：对 Kate Ter Haar 作品的修改；中间来源：Vernon Swanepoel 对作品的修改；右图：“Zaldylmg” /Flickr 对作品的修改）

    车辆变速箱

    “车辆传输” 一词是指病原体通过水、食物和空气等交通工具传播。 不良的卫生方法造成的水污染会导致水传播疾病。 在世界许多地区，水传播疾病仍然是一个严重的问题。 世界卫生组织（WHO）估计，受污染的饮用水每年造成超过500,000人死亡。 3 同样，因处理或储存不当而受到污染的食物可能导致食源性疾病传播（图\(\PageIndex{3}\)）。

    被称为气溶胶的灰尘和细颗粒可以漂浮在空气中，可以携带病原体并促进疾病的空气传播。 例如，尘埃颗粒是汉坦病毒向人类传播的主要方式。 汉坦病毒存在于小鼠粪便、尿液和唾液中，但是当这些物质干燥后，它们会分解成细颗粒，受到干扰时会通过空气传播；吸入这些颗粒会导致严重的、有时甚至是致命的呼吸道感染。

    尽管如上所述，短距离的液滴传输被视为接触传输，但液滴在空中的长距离传输被视为车辆传输。 与快速从气柱中掉落的较大颗粒不同，咳嗽或打喷嚏产生的细粘液滴可以长时间悬浮，传播很长一段距离。 在某些条件下，液滴会迅速干燥，产生能够传播病原体的液滴核；空气温度和湿度会影响空气传播的有效性。

    当病原体结核分枝杆菌在咳嗽时以小颗粒形式释放时，肺结核通常通过空气传播传播。 由于结核病只需要 10 种微生物即可引发新的感染，因此结核病患者必须在配有特殊通风设备的房间内接受治疗，任何进入房间的人都应佩戴口罩。

    自助餐厅的食物照片，食物上有玻璃屏蔽。
    图\(\PageIndex{3}\)：食物是病原体传播的重要载体，尤其是胃肠道和上呼吸道系统的传播媒介。 注意食物托盘上方的玻璃防护罩，旨在防止咳嗽和打喷嚏时喷出的病原体进入食物。 （来源：乔治·米德堡公共事务办公室）

    临床重点：分辨率

    在确定了受污染的 turduckens 的来源后，佛罗里达州公共卫生办公室通知了疾病预防控制中心，疾病预防控制中心要求州检查员加快对该设施的检查。 检查人员发现，由于清洁规程不合格，一台用于加工鸡肉的机器被沙门氏菌污染。 检查人员还发现，在冷藏之前填充和包装 turduckens 的过程使肉能够在有利于细菌生长的温度下停留太长时间。 污染和延迟冷藏导致细菌在车辆（食物）中传播 turduckens 中。

    根据这些发现，该工厂被关闭，以进行全面彻底的净化。 在十二月的假日季之前，工厂生产的所有 turduckens 都被召回并从商店货架上撤出，以防止疫情进一步爆发。

    矢量传输

    疾病也可以通过机械或生物媒介传播，即一种将疾病从一个宿主带到另一个宿主的动物（通常是节肢动物）。 机械媒介促进了机械传播，机械载体是一种在不被感染的情况下将病原体从一个宿主携带到另一个宿主的动物。 例如，苍蝇可能会降落在粪便上，然后将细菌从粪便传播到它降落的食物中；然后，食用食物的人可能会被细菌感染，从而导致腹泻或痢疾（图\(\PageIndex{4}\)）。

    当病原体在将病原体从一个宿主传播到另一个宿主的生物载体中繁殖时，就会发生生物传播（图\(\PageIndex{4}\)）。 节肢动物是造成生物传播的主要媒介（图\(\PageIndex{5}\)）。 大多数节肢动物载体通过咬住宿主来传播病原体，从而形成可作为入口的伤口。 病原体可能会在节肢动物的肠道或唾液腺中经历部分繁殖周期，以促进其通过叮咬传播。 例如，半翅目（被称为 “亲吻虫” 或 “刺客虫”）通过在咬人时排便将恰加斯病传播给人类，之后人类会将受感染的粪便刮擦或摩擦成粘膜或破裂皮肤。

    生物昆虫媒介包括传播疟疾和其他疾病的蚊子和传播斑疹伤寒的虱子。 其他节肢动物载体可能包括传播莱姆病和其他疾病的蛛形动物，主要是蜱虫，以及传播灌木斑疹伤寒和立克次体痘的螨虫。 生物传播，因为它涉及寄生载体内的存活和繁殖，使病原体的生物学及其传播变得复杂。 还有重要的非节肢动物疾病媒介，包括哺乳动物和鸟类。 各种各样的哺乳动物可以将狂犬病传播给人类，通常是通过咬伤传播狂犬病病毒。 鸡和其他家禽可以通过直接或间接接触鸟类唾液、粘液和粪便中的甲型禽流感病毒将禽流感传播给人类。

    a) 第 1 步：苍蝇从粪便中吸收病原体并将其携带到体内。2：苍蝇将病原体转移到食物中。3：人吃受污染的食物然后生病。 B) 第 1 步：被感染的蚊虫叮咬未被感染的人。2：感染通过人体传播到红细胞中。3：第二次被蚊子叮咬被感染的人。 蚊子现在可以将感染传播给另一个人。
    图\(\PageIndex{4}\)：(a) 机械载体将病原体从一个宿主携带到另一个宿主，而不是作为感染。 (b) 生物载体自身感染后将病原体从一个宿主带到另一个宿主。
    标题为 “常见节肢动物载体和选定病原体” 的表。 专栏：载体；物种、病原体；疾病。 黑蝇；Simulium spp.；Onchocerca volvulus；Onchocercia Asis（河盲症）。 跳蚤（有 2 个）。 Ctenocephalides felis；Bartonella henselae；猫抓病。 Xenopsylla cheopis（有 2 个）。 伤寒立克次氏体；小鼠斑疹伤寒。 鼠疫耶尔森菌；鼠疫。 亲吻虫，Triatoma spp.；Trypanosoma cruzi；恰加斯病。 虱子；Pediculus Humanus Humanus（有 3 个）Bartonella quintana；战壕热。 疏螺旋体复发炎；复发热。 立克次氏体 prowazekii；斑疹伤寒。 mite/chigger（有 2 个）。 Leptotrombidium spp.；Orientia tsutsugamushi；磨砂斑疹伤寒。 Rickettsia akari；rickettsialpox。 蚊子（有 3 个）。 伊蚊属和 Haemogogus spp.；黄热病病毒；黄热病。 按蚊属；恶性疟原虫；疟疾。 Cutex pipiens；西尼罗河病毒、西尼罗河病。 沙蝇；Phlebotomus spp.；利什曼原虫属；利什曼病。 Tick（有 2 个）：Ixodes spp；Borrelia spp.；莱姆病。 Dermacentor spp。 还有其他；立克次氏立克次体病；落基山斑疹热。 Tsetse fly；Glossina spp。 Trypanosoma brucei Trypanosomia 病（昏睡病）。
    图\(\PageIndex{5}\)：（来源 “Black fly”、“Tick”、“Tsetse fly”：美国农业部对作品的修改；来源：“跳蚤”：疾病控制与预防中心对作品的修改；来源：“虱子”、“蚊子”、“沙蝇”：修改美国疾病控制与预防中心詹姆斯·加瑟尼的作品；来源”Kissing bug”：Glenn Seplak 对作品的修改；来源 “Mite”：迈克尔·旺德利对作品的修改）

    练习\(\PageIndex{2}\)

    1. 描述疾病如何通过空气传播。
    2. 解释机械载体和生物载体之间的区别。

    使用转基因生物阻止寨卡病毒的传播

    2016年，寨卡病毒的流行与南美洲和中美洲出生缺陷的高发病率有关。 随着北半球的冬天变成春天，卫生官员正确地预测该病毒将传播到北美，恰逢其主要媒介埃及伊蚊的繁殖季节。

    A. aegypti 蚊子的范围很好地延伸到美国南部（图\(\PageIndex{6}\)）。 由于这些蚊子也是其他问题疾病（登革热、黄热病等）的媒介，因此已经提出了各种蚊子控制方法作为解决方案。 过去，化学杀虫剂已被有效使用，很可能会再次使用；但由于化学杀虫剂可能对环境产生负面影响，一些科学家提出了一种替代方案，该替代方案涉及对 A. aegypti 进行基因工程处理，使其无法繁殖。 但是，这种方法一直是有争议的话题。

    过去控制害虫的一种方法是引入无菌雄性，但几乎没有明显的缺点。 这种方法控制了美国西南部的螺旋虫苍蝇害虫和水果作物的果蝇害虫。 在这种方法中，目标物种的雄性在实验室中饲养，用辐射消毒，然后释放到环境中，与野生雌性交配，野生雌性随后没有活后代。 反复释放会减少害虫数量。

    一种类似的方法是利用重组DNA技术，4 将显性致死等位基因引入雄性蚊子，在实验室饲养期间，如果存在四环素（一种抗生素），该等位基因会被抑制。 雄性被释放到环境中并与雌性蚊子交配。 与雄性不育方法不同，这些交配会产生后代，但在环境中没有四环素的情况下，它们会像幼虫一样死于致命基因。 截至2016年，该方法尚未在美国实施，但一家英国公司在巴西皮拉西卡巴测试了该方法，发现治疗区域的野生埃及杆菌幼虫减少了82％，登革热病例减少了91％。 5 2016年8月，在佛罗里达州多个社区有寨卡病毒感染的消息中，FDA允许这家英国公司在佛罗里达州基韦斯特测试同样的蚊子控制方法，等待当地和州法规的遵守以及受影响社区的全民公决。

    使用转基因生物（GMO）控制病媒既有拥护者，也有反对者。 从理论上讲，该系统可以用来驱动 A. aegypti 蚊子的灭绝，一些人认为，考虑到它们对人类造成的伤害，这是一个崇高的目标。 6 但反对这一想法的人担心，该基因可能会逃离埃及芽孢杆菌的物种边界，给其他物种造成问题，从而导致不可预见的生态后果。 反对者也对该计划持谨慎态度，因为它是由一家营利性公司管理的，这有可能造成利益冲突，必须严格监管；目前尚不清楚该计划的任何意外后果如何才能逆转。

    还有其他流行病学方面的考虑。 埃及伊蚊显然不是寨卡病毒的唯一载体。 亚洲虎蚊@@ 白纹伊蚊也是寨卡病毒的媒介。 7 A. albopictus 现在在地球上广泛传播，包括美国大部分地区（图\(\PageIndex{6}\)）。 已发现许多其他蚊子携带寨卡病毒，尽管它们充当媒介的能力尚不清楚。 8 A. aegypti 的转基因菌株无法控制其他种类的载体。 最后，寨卡病毒显然可以在人类宿主之间、母婴之间通过性行为传播，也可能通过输血传播。 在控制病毒传播的任何方法中，都必须考虑所有这些因素。

    显然，对一项尚不为人知的技术进行开放环境实验涉及风险和未知数。 但是，允许寨卡病毒不受控制地传播也是有风险的。 寨卡疫情的威胁是否证明对蚊子进行基因工程的生态风险是合理的？ 目前的蚊子控制方法是否足够无效或有害，我们需要尝试未经测试的替代方案？ 这些是现在向公共卫生官员提出的问题。

    细胞内大约 50 nm 的棕点的显微照片；这些点被标记为寨卡病毒。 标有埃及伊蚊的蚊子的照片。 美国发现蚊子的地点地图。 埃及伊蚊和白纹伊蚊都存在于美国下半部，一直延伸到康涅狄格州、密苏里州和加利福尼亚州。 白纹伊蚊从该国东部向北延伸；途经明诺索塔。 Aedes aegypti 进入犹他州稍远一点，现在在波多黎各。
    图\(\PageIndex{6}\)：寨卡病毒是一种由蚊子，尤其是埃及伊蚊传播的包膜病毒。 这种蚊子的范围包括美国的大部分地区，从西南和东南部到北至中大西洋。 另一种媒介 A. albopictus 的范围向北延伸到更远的新英格兰和中西部的部分地区。 （信用显微照片：美国疾病控制与预防中心辛西娅·戈德史密斯对作品的修改；来源照片：美国疾病控制与预防中心詹姆斯·加瑟尼对作品的修改；信用地图：疾病控制与预防中心工作的修改）

    隔离

    可以对疑似或已知接触过某些传染性病原体的个人进行隔离或隔离，以防止将该疾病传播给他人。 医院和其他医疗机构通常会设立特殊病房，以隔离患有结核病或埃博拉等特别危险疾病的患者（图\(\PageIndex{7}\)）。 视环境而定，这些病房可能配备特殊的空气处理方法，工作人员可以实施特殊规程以限制传播风险，例如在医务人员进出时使用个人防护设备或使用化学消毒剂喷雾剂。

    隔离的持续时间取决于疾病的潜伏期和表明感染的证据等因素。 如果体征和症状未能如期出现，或者可以进行预防性治疗以限制传播风险，则患者可以被释放。 如果确诊感染，患者可能被迫保持隔离状态，直到该疾病不再被认为具有传染性。

    在美国，公共卫生当局只能隔离某些疾病的患者，例如霍乱、白喉、传染性结核和可能引起疫情的流感菌株。 进入美国或在各州之间流动的个人如果被怀疑接触了其中一种疾病，则可能被CDC隔离。 尽管美国疾病预防控制中心定期监测进入美国的入境口岸是否有机组人员或乘客出现疾病，但很少实施隔离。

    a) 飞机旁边的塑料帐篷的照片 b) 房间里床的照片。
    图\(\PageIndex{7}\)：（a）航空医学生物隔离系统（ABCS）是由美国疾病预防控制中心和国防部设计的模块，专门用于空运高度传染的患者。 (b) 尼日利亚拉各斯的埃博拉病人隔离病房。 （来源 a：美国疾病控制与预防中心对工作的修改；来源 b：CDC Global 对工作的修改）

    医疗保健相关（医院）感染

    医院、养老院和监狱吸引了流行病学家的注意，因为这些环境与某些疾病发病率的增加有关。 较高的传播率可能是由环境本身的特征、人口的特征或两者兼而有之。 因此，必须特别努力限制这些环境中的感染风险。

    在包括医院在内的医疗机构获得的感染称为医院感染或医疗保健相关感染（HAI）。 HAI 通常与手术或其他侵入性手术有关，这些手术或其他侵入性手术为病原体提供了进入感染门的途径。 要将感染归类为 HAI，患者必须是出于感染以外的其他原因进入医疗机构。 在这些环境中，患有原发性疾病的患者通常免疫力低下，更容易受到继发感染和机会性病原体的侵害。

    美国疾病预防控制中心称，2011年，在美国的医院中发生了超过72万例HAI。 这些HAI中约有22％发生在手术部位，肺炎病例占另外22％；尿路感染占另外13％，原发性血液感染占10％。 9 这种 HAI 通常发生在通过受污染的外科或医疗设备（例如导管和呼吸机）将病原体引入患者体内时。 卫生保健机构力求通过培训和卫生规程（如《控制微生物生长》中所述的规程）来限制医院感染。

    练习\(\PageIndex{3}\)

    给出一些发生 HAI 的原因。

    关键概念和摘要

    • 人类疾病的@@ 储存库可以包括人类和动物种群、土壤、水和无生命的物体或材料。
    • 接触传播可以是直接的，也可以是通过与受感染宿主的身体接触（直接）或与受感染宿主先前接触过的（间接）接触来间接传播。
    • 当活生物体将传染病原体携带到其体内（机械）或作为感染宿主本身（生物）携带给新宿主时，就会发生媒介传播。
    • 当土壤、水或空气等物质将传染病原体携带到新的宿主时，就会发生@@ 车辆传播。
    • 医疗保健相关感染 (HAI) 或医院感染是在临床环境中获得的。 医疗干预和临床环境中易感、免疫功能低下者的高度集中，促进了传播。

    脚注

    1. 1 伊夫·托马斯、吉多·沃格尔、沃纳·旺德利、帕特里夏·苏特、马克·维奇、丹尼尔·科赫、卡罗琳·塔帕雷尔和洛朗·凯泽。 “流感病毒在纸币上的存活。” 应用与环境微生物学 74，第 10 期（2008）：3002—3007。
    2. 2 Filio Marineli、Gregory Tsoucalas、Marianna Karamanou 和 George Androutsos。 “玛丽·马隆（1869—1938）和伤寒史。” 《胃肠病学年鉴》 26（2013）：132—134。www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti... rol-26-132.pdf。
    3. 3 世界卫生组织。 第391号实况报道 ——饮用水。 2005 年 6 月。www.who.int/mediacentre/factsheets/fs391/en。
    4. 4 Blandine Massonnet-Bruneel、Nicole Corre-Catelin、Renaud Lacroix、Rosemary S. Lees、Kim Phuc Hoang、Derric Nimmo、Luke Alphey 和 Paul Reiter。 “携带显性致命遗传系统的转基因蚊子 aegypti 雄性的健康状况。” PLOS ONE 8，第 5 号（2013）：e62711。
    5. 5 理查德·莱文。 “由于转基因蚊子，登革热病例下降了91％。” 今天的昆虫学。 entomologytoday.org/2016/07/... ied-mositous。
    6. 6 奥利维亚·贾德森。 “虫子之死。” 《纽约时报》，2003 年 9 月 25 日。www.nytimes.com/2003/09/25/op... g-s-death.html。
    7. 7 吉尔达·格拉德、梅拉妮·卡伦、伊利希·曼弗雷德·蒙博、Dieudonné Nkoghe、Statiana Mboui Ondo、Davy Jiolle、Didier Fontenille、Christophe Paupy 和 Eric Maurice Leroy。 “2007 年加蓬（中非）的寨卡病毒：来自白纹伊蚊的新威胁？” PLOS 被忽视的热带病 8，第 2 期（2014）：e2681。
    8. 8 康斯坦西亚 F.J. Ayres。 “鉴定寨卡病毒载体及其对控制的影响。” 《柳叶刀传染病》第 16 期，第 3 期（2016）：278—279。
    9. 9 疾病控制与预防中心。 “HAI 数据与统计。” 2016。 http://www.cdc.gov/hai/surveillance。 已于 2016 年 1 月 2 日访问。