Skip to main content
Global

19.4: חוסר חיסונים

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    209116

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    מטרות למידה

    • השווה את הגורמים לליקויים חיסוניים ראשוניים ומשניים
    • תאר טיפולים לליקויים חיסוניים ראשוניים ומשניים

    ליקויים חיסוניים הם הפרעות תורשתיות (ראשוניות) או נרכשות (משניות) שבהן אלמנטים של ההגנה החיסונית של המארח נעדרים או פגומים מבחינה תפקודית. במדינות מפותחות, רוב הליקויים החיסוניים עוברים בתורשה, ובדרך כלל הם נראים לראשונה במרפאה כזיהומים חוזרים או מכריעים אצל תינוקות. עם זאת, בקנה מידה עולמי, תת תזונה היא הגורם השכיח ביותר לחוסר חיסוני והיא תסווג כמחסור חיסוני נרכש. ליקויים חיסוניים נרכשים נוטים יותר להתפתח בשלב מאוחר יותר בחיים, והמנגנונים הפתוגניים של רבים נותרים מעורפלים.

    כשל חיסוני ראשוני

    ליקויים חיסוניים ראשוניים, המונים יותר מ-250, נגרמים על ידי פגמים תורשתיים של הגנות חיסוניות מולדות או ספציפיות ספציפיות. באופן כללי, לחולים שנולדו עם ליקוי חיסוני ראשוני (PI) יש בדרך כלל רגישות מוגברת לזיהום. רגישות זו יכולה להתברר זמן קצר לאחר הלידה או בילדות המוקדמת עבור אנשים מסוימים, בעוד שחולים אחרים מפתחים תסמינים בשלב מאוחר יותר בחיים. כמה ליקויים חיסוניים ראשוניים נובעים מפגם של מרכיב סלולרי או הומורלי יחיד במערכת החיסון; אחרים עשויים לנבוע מפגמים של יותר ממרכיב אחד. דוגמאות לליקויים חיסוניים ראשוניים כוללים מחלה גרנולומטית כרונית, אגמגלובולינמיה מקושרת X, מחסור סלקטיבי ב- IgA ומחלת כשל חיסוני משולב חמור.

    מחלה גרנולומטית כרונית

    הגורמים למחלה גרנולומטית כרונית (CGD) הם פגמים במערכת NADPH אוקסידאז של תאים פגוציטים, כולל נויטרופילים ומקרופאגים, המונעים ייצור רדיקלי סופראוקסיד בפגוליזוזומים. חוסר היכולת לייצר רדיקלי סופראוקסיד פוגע בפעילות האנטיבקטריאלית של פגוציטים. כתוצאה מכך, זיהומים בחולים עם CGD נמשכים זמן רב יותר, מה שמוביל לדלקת מקומית כרונית הנקראת גרנולומה. מיקרואורגניזמים שהם הגורמים השכיחים ביותר לזיהומים בחולים עם CGD כוללים אספרגילוס spp., סטפילוקוקוס אאורוס, כרומובקטריום ויולאצאום, Serratia marcescens וסלמונלה טיפימוריום.

    אגמגלובולינמיה מקושרת X

    ליקויים בתאי B עקב התמיינות לקויה מובילים לחוסר ייצור נוגדנים ספציפי המכונה אגמגלובולינמיה מקושרת X. בשנת 1952 תיאר אוגדן סי ברוטון (1908—2003) את הכשל החיסוני הראשון אצל ילד שמערכת החיסון שלו לא הצליחה לייצר נוגדנים. פגם זה עובר בירושה בכרומוזום X ומאופיין בהיעדר אימונוגלובולין בסרום; זה נקרא אגמגלובולינמיה מקושרת ברוטון X (XLA). הגן הפגום, BTK, ב- XLA ידוע כיום כמקודד לטירוסין קינאז הנקרא ברוטון טירוסין קינאז (Btk). בחולים שתאי B שלהם אינם מסוגלים לייצר כמויות מספיקות של Btk, ההבשלה וההתמיינות של תאי B נעצרים בשלב הצמיחה שלפני תאי B. התבגרות והתמיינות של תאי B מעבר לשלב הצמיחה שלפני תאי B נדרשת לייצור אימונוגלובולינים. חולים חסרי ייצור נוגדנים סובלים מזיהומים חוזרים כמעט אך ורק כתוצאה מפתוגנים חוץ תאיים הגורמים לזיהומים פיוגניים: המופילוס אינפלואנזה, סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, S. pyogenes ו- S. aureus. מכיוון שחסינות מתווכת תאים אינה נפגעת, חולים אלה אינם פגיעים במיוחד לזיהומים הנגרמים על ידי וירוסים או פתוגנים תוך תאיים.

    מחסור IgA סלקטיבי

    הצורה התורשתית הנפוצה ביותר של מחסור באימונוגלובולין היא מחסור סלקטיבי ב- IgA, המשפיע על אחד מכל 800 אנשים. אנשים עם מחסור IgA סלקטיבי מייצרים רמות נורמליות של IgG ו- IgM, אך אינם מסוגלים לייצר IgA הפרשה. מחסור ב- IgA גורם לאנשים אלה לזיהומים ריאה ומערכת העיכול שעבורם IgA הפרשה היא בדרך כלל מנגנון הגנה חשוב. זיהומים בריאות ובדרכי העיכול יכולים לכלול מגוון פתוגנים, כולל H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, ג'יארדיה למבליה, או זנים פתוגניים של אי קולי.

    כשל חיסוני משולב חמור

    לחולים הסובלים ממחסור חיסוני משולב חמור (SCID) יש פגמים בתאי B ותאי T הפוגעים בתגובות נוגדנים תלויות תאי T וכן בתגובות חיסוניות מתווכות תאים. חולים עם SCID גם אינם יכולים לפתח זיכרון אימונולוגי, ולכן חיסונים אינם מספקים להם הגנה, וחיסונים חיים מוחלשים (למשל, עבור אבעבועות רוח, נגיף חצבת, וירוס רוטה, פוליו-וירוס) יכולים למעשה לגרום לזיהום שהם נועדו למנוע. הצורה הנפוצה ביותר היא SCID מקושר X, המהווה כמעט 50% מכלל המקרים ומופיע בעיקר אצל גברים. חולים עם SCID מאובחנים בדרך כלל במהלך החודשים הראשונים לחיים לאחר שפיתחו זיהום אופורטוניסטי חמור, לעתים קרובות מסכן חיים, על ידי קנדידה spp., Pneumocystis jirovecii, או זנים פתוגניים של אי - קולי.

    ללא טיפול, תינוקות עם SCID אינם שורדים בדרך כלל את הינקות. במקרים מסוימים, השתלת מח עצם עשויה לתקן בהצלחה את הפגמים בהתפתחות הלימפוציטים המובילים לפנוטיפ SCID, על ידי החלפת הרכיב הפגום. עם זאת, גישה טיפולית זו אינה נטולת סיכונים, כפי שהוכח על ידי המקרה המפורסם של דיוויד וטר (1971—1984), הידוע יותר בשם "ילד הבועה" (איור). \(\PageIndex{1}\) וטר, חולה עם SCID שחי בבועת פלסטיק מגנה למניעת חשיפה לחיידקים אופורטוניסטים, קיבל השתלת מח עצם מאחותו. עם זאת, בגלל זיהום סמוי בנגיף אפשטיין-בר במח העצם שלה, הוא פיתח מונונוקלאוזיס ומת מלימפומה של בורקיט בגיל 12 שנים.

    תמונה של ילד בחליפה הדומה לחליפת חלל.
    דמות\(\PageIndex{1}\): דיוויד וטר, הידוע בכינויו "ילד הבועה", נולד עם SCID וחי את רוב חייו מבודד בתוך בועת פלסטיק. כאן הוא מוצג מחוץ לבועה בחליפה שנבנתה במיוחד עבורו על ידי נאס"א. (אשראי: מרכז החלל ג'ונסון של נאס"א)

    תרגיל \(\PageIndex{1}\)

    1. מהי הסיבה הבסיסית לחוסר חיסונים ראשוני?
    2. הסבר מדוע חולים עם מחלה גרנולומטית כרונית רגישים במיוחד לזיהומים חיידקיים.
    3. הסבר מדוע אנשים עם מחסור IgA סלקטיבי רגישים לזיהומים בדרכי הנשימה והמעיים.

    כשל חיסוני משני

    ליקוי חיסוני משני מתרחש כתוצאה מפגיעה נרכשת בתפקוד תאי B, תאי T או שניהם. ליקויים חיסוניים משניים יכולים להיגרם על ידי:

    • הפרעות מערכתיות כגון סוכרת, תת תזונה, הפטיטיס או הידבקות ב- HIV
    • טיפולים מדכאי חיסון כגון כימותרפיה ציטוטוקסית, אבלציה של מח עצם לפני ההשתלה או הקרנות
    • מחלה קריטית ממושכת עקב זיהום, ניתוח או טראומה בקרב חולים צעירים מאוד, קשישים או מאושפזים

    שלא כמו ליקויים חיסוניים ראשוניים, שיש להם בסיס גנטי, ליקויים חיסוניים משניים הם לעתים קרובות הפיכים אם הסיבה הבסיסית נפתרת. חולים עם ליקויים חיסוניים משניים מפתחים רגישות מוגברת לזיהום שפיר אחרת על ידי פתוגנים אופורטוניסטיים כגון קנדידה spp., P. jirovecii, ו Cryptosporidium.

    זיהום ב- HIV ותסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) הם הליקויים החיסוניים המשניים הידועים ביותר. איידס מאופיין בלימפופניה עמוקה של תאי CD4 T (ירידה בלימפוציטים). הירידה בתאי CD4 T היא תוצאה של מנגנונים שונים, כולל פירופטוזיס המושרה על ידי HIV (סוג של אפופטוזיס המגרה תגובה דלקתית), השפעה ציטופתית ויראלית וציטוטוקסיות לתאים הנגועים ב- HIV.

    הגורם השכיח ביותר לחוסר חיסוני משני ברחבי העולם הוא תת תזונה קשה, המשפיעה על חסינות מולדת ומסתגלת כאחד. יש צורך במחקר ומידע נוסף על הגורמים השכיחים יותר לחוסר חיסוני משני; עם זאת, מספר התגליות החדשות במחקר האיידס עולה בהרבה על זה של כל גורם יחיד אחר לחוסר חיסוני משני. מחקר האיידס השתלם מאוד מבחינת תגליות וטיפולים; מחקר מוגבר על הגורם השכיח ביותר לחוסר חיסונים, תת תזונה, עשוי להועיל באותה מידה.

    תרגיל \(\PageIndex{2}\)

    1. מהי הסיבה השכיחה ביותר לליקויים חיסוניים משניים?
    2. הסבר מדוע לפעמים ניתן להפוך ליקויים חיסוניים משניים.

    מארח עם פגיעה חיסונית

    בנימין, מטופל בן 50 שקיבל כימותרפיה לטיפול בלוקמיה המיאלוגנית הכרונית שלו (CML), מחלה המאופיינת בייצור יתר מאסיבי של לויקוציטים מיאלוציטים לא מתפקדים וממאירים שדוחפים לויקוציטים בריאים אחרים, נראה במיון. הוא מתלונן על שיעול פרודוקטיבי, רטוב, קוצר נשימה ועייפות. בבדיקה, הדופק שלו הוא 120 פעימות לדקה (bpm) (טווח נורמלי הוא 60-100 bpm) וחלש, ולחץ הדם שלו הוא 90/60 מ"מ כספית (נורמלי הוא 120/80 מ"מ כספית). במהלך השמיעה ניתן לשמוע פיצוח מובהק בריאותיו בזמן שהוא נושם, ורמת הדופק שלו אוקסימטר (מדידה של רוויה בחמצן בדם) היא 80% (הנורמלי הוא 95% - 100%). יש לו חום; הטמפרטורה שלו היא 38.9 מעלות צלזיוס (102 מעלות צלזיוס). תרביות כיח ודגימות דם מתקבלות ונשלחות למעבדה, אך בנימין נכנס למצוקה נשימתית ומת לפני שניתן להשיג את התוצאות.

    מותו של בנימין היה תוצאה של שילוב של מערכת החיסון שלו שנפגע בגלל הלוקמיה שלו והטיפול הכימותרפי שלו החליש עוד יותר את יכולתו להעלות תגובה חיסונית. CML (ולוקמיה בכלל) וכימותרפיה מקבילה גורמים לירידה במספר הלוקוציטים המסוגלים לתפקוד תקין, מה שמוביל לחוסר חיסוני משני. זה מגדיל את הסיכון לזיהומים חיידקיים, ויראליים, פרוטוזואליים ופטריות אופורטוניסטיים שיכולים לכלול סטפילוקוקוס, אנטרו-וירוסים, פנאומוציסטיס, ג'יארדיה או קנדידה. הסימפטומים של בנימין היו מרמזים על דלקת ריאות חיידקית, אך סביר להניח שהלוקמיה והכימותרפיה שלו הסתבכו ותרמו לחומרת דלקת הריאות, וכתוצאה מכך מותו. מכיוון שהלוקמיה שלו ייצרה יתר על המידה תאי דם לבנים מסוימים, ותאי הדם הלבנים המיוצרים יתר על המידה היו במידה רבה לא מתפקדים או לא תקינים בתפקודם, לא היו לו תאי דם תקינים של מערכת החיסון שיעזרו לו להדוף את הזיהום.

    הטבלה \(\PageIndex{1}\) מסכמת ליקויים חיסוניים ראשוניים ומשניים, השפעותיהם על תפקוד המערכת החיסונית ותוצאות אופייניות. טבלה\(\PageIndex{1}\): ליקויים חיסוניים ראשוניים ומשניים
    מחלה השפעה על תפקוד מערכת החיסון תוצאות
    ליקויים חיסוניים ראשוניים מחלה גרנולומטית כרונית הרג לקוי של חיידקים בתוך הפגוליזוזום של נויטרופילים ומקרופאגים זיהומים כרוניים וגרנולומות
    מחסור IgA סלקטיבי חוסר יכולת לייצר IgA הפרשה נטייה לדלקות ריאות ומערכת העיכול
    מחלת כשל חיסוני משולב חמור (SCID) חסר תגובות חיסוניות הומוריות ותיווך תאים התפתחות מוקדמת של זיהומים אופורטוניסטיים חמורים ומסכני חיים
    אגמגלובולינמיה מקושרת X התמיינות לקויה של תאי B והיעדר נוגדנים ספציפיים זיהומים חוזרים ונשנים כמעט אך ורק בגלל פתוגנים הגורמים לזיהומים פיוגניים
    ליקויים חיסוניים משניים טיפולים מדכאי חיסון (למשל, כימותרפיה, הקרנות) פגיעה בתגובות חיסוניות הומורליות ו/או בתיווך תאים זיהומים אופורטוניסטיים, סרטן נדיר
    תת תזונה פגיעה בתגובות חיסוניות הומורליות ו/או בתיווך תאים זיהומים אופורטוניסטיים, סרטן נדיר
    זיהום ויראלי (למשל, HIV) תגובות חיסוניות בתיווך תאים לקויות עקב לימפופניה של תאי T CD4 זיהומים אופורטוניסטיים, סרטן נדיר

    מושגי מפתח וסיכום

    • ליקויים חיסוניים ראשוניים נגרמים על ידי הפרעות גנטיות; ליקויים חיסוניים משניים נרכשים באמצעות מחלות, תזונה או חשיפות סביבתיות.
    • ליקויים חיסוניים ראשוניים עשויים לנבוע מפגמים בהרג פגוציטים של חסינות מולדת, או פגיעה בתאי T ותאי B.
    • ליקויים חיסוניים ראשוניים כוללים מחלה גרנולומטית כרונית, אגמגלובולינמיה הקשורה ל- X, מחסור סלקטיבי ב- IgA ומחלת כשל חיסוני משולב חמור.
    • ליקויים חיסוניים משניים נובעים מפגמים הנגרמים על ידי הסביבה בתאי B ו/או בתאי T.
    • הגורמים לליקויים חיסוניים משניים כוללים תת תזונה, זיהום ויראלי, סוכרת, זיהומים ממושכים וחשיפה כימית או קרינה.