Loading [MathJax]/jax/output/HTML-CSS/jax.js
Skip to main content
Library homepage
 
Global

5.4: תרבות הבטיחות

בנוסף ליישום אסטרטגיות בטיחות לשיפור הטיפול הבטוח בחולים, על מנהיגי סוכנות הבריאות לבסס גם תרבות של בטיחות. תרבות של בטיחות משקפת את ההתנהגויות, האמונות והערכים בתוך ובכל רמות הארגון בכל הקשור לבטיחות ומצוינות קלינית, תוך התמקדות באנשים. בשנת 2017 פרסמה הוועדה המשותפת אירוע זקיף הנוגע לתפקידה המהותי של מנהיגות בהקמת תרבות של בטיחות. שלושה מרכיבים של תרבות בטיחות הם הבאים:

  • רק תרבות: תרבות שבה אנשים מרגישים בטוחים להעלות שאלות וחששות ולדווח על אירועי בטיחות בסביבה המדגישה תגובה לא עונשית לטעויות ולהחמצות כמעט. קווים ברורים נמתחים בין טעויות אנוש, בסיכון והתנהגויות פזיזות.
  • תרבות דיווח: אנשים מבינים שטעויות הן בלתי נמנעות ומעודדים אותם לדבר למען בטיחות המטופל על ידי דיווח על טעויות וכמעט החמצות.
  • תרבות למידה: אנשים אוספים מידע באופן קבוע ולומדים משגיאות והצלחות תוך שיתוף גלוי של נתונים ומידע ומיישמים את הראיות הטובות ביותר לשיפור תהליכי העבודה ותוצאות המטופלים.

איגוד האחיות האמריקאי מתאר עוד תרבות של בטיחות ככזו הכוללת פתיחות וכבוד הדדי כאשר דנים בחששות ופתרונות בטיחות מבלי לעבור להאשמה אינדיבידואלית, סביבת למידה עם שקיפות ואחריות וצוותים אמינים. לעומת זאת, מורכבות, היעדר אמצעים ברורים, סמכות היררכית, "משחק האשמה" וחוסר מנהיגות הם דוגמאות לחסמים שאינם מקדמים תרבות של ביטחון. עיין בתיבה הבאה לקבלת דוגמה לנושאי בטיחות שהוקמו במהלך יישום מוסד הבריאות של תרבות בטיחות.

נושאי בטיחות בתרבות של בטיחות [1]

קייזר פרמנטנטה יישם תרבות של בטיחות בשנת 2001 שהתמקדה בהנהגת ששת הנושאים האסטרטגיים הבאים:

  • תרבות בטוחה: יצירה ושמירה על תרבות בטיחות חזקה של מטופלים, כאשר בטיחות המטופל והפחתת השגיאות מאומצת כערכים ארגוניים משותפים.
  • טיפול בטוח: הבטחה שהסיכונים בפועל והפוטנציאליים הקשורים להליכים, תהליכים ואוכלוסיות טיפול בחולים בסיכון גבוה מזוהים, מוערכים ומנוהלים באופן שמדגים שיפור מתמיד ובסופו של דבר מבטיח שהמטופלים נקיים מפציעה או מחלה בשוגג.
  • צוות בטוח: להבטיח שלצוות יש את הידע והיכולת לבצע את החובות הנדרשות בבטחה ולתרום לשיפור ביצועי בטיחות המערכת.
  • מערכות תמיכה בטוחות: זיהוי, הטמעה ותחזוקה של מערכות תמיכה - כולל רשתות שיתוף ידע ומערכות לדיווח אחראי - המספקות את המידע הנכון לאנשים הנכונים בזמן הנכון.
  • מקום בטוח: תכנון, בנייה, הפעלה ושמירה על סביבת שירותי הבריאות כדי לשפר את יעילותה ויעילותה.
  • מטופלים בטוחים: מעורבות מטופלים ובני משפחותיהם בהפחתת טעויות רפואיות, שיפור ביצועי בטיחות המערכת הכוללים ושמירה על אמון וכבוד.

תרבות בטיחות חזקה מעודדת את כל חברי צוות הבריאות לזהות ולהפחית סיכונים לבטיחות המטופל על ידי דיווח על טעויות וכמעט החמצות, כך שניתן יהיה לבצע ניתוח סיבות שורש ולהסיר סיכונים מזוהים מהמערכת. עם זאת, בתרבות בטיחות מוגדרת ומיושמת בצורה גרועה, הצוות מסתיר לעתים קרובות טעויות בגלל פחד או בושה. אחיות הוכשרו באופן מסורתי להאמין שניתן להשיג שלמות קלינית וכי אחיות "טובות" אינן טועות. טעויות נתפסות כנגרמות על ידי חוסר זהירות, חוסר תשומת לב, אדישות או החלטות לא מושכלות. למרות שציפייה לסטנדרטים גבוהים של ביצועים היא מתאימה ורצויה, היא עלולה להפוך לפרודוקטיבית אם היא יוצרת ציפייה לשלמות שמשפיעה על דיווח על טעויות וכמעט החמצות. אם עובדים חשים בושה כאשר הם מבצעים שגיאה, הם עלולים לחוש לחץ להסתיר או להסתיר טעויות. עדויות מצביעות על כך שכשלוש מכל ארבע טעויות מזוהות על ידי המבצעים אותן, בניגוד להתגלות על ידי רמז סביבתי או אדם אחר. לכן, העובדים צריכים להיות מסוגלים לסמוך על כך שהם יכולים לדווח באופן מלא על טעויות מבלי לחשוש שיואשמו שלא כדין. זה מספק לסוכנות את ההזדמנות ללמוד כיצד לשפר עוד יותר תהליכים ולמנוע טעויות עתידיות להתרחש. עבור ארגונים רבים, המכשול הגדול ביותר בהקמת תרבות של בטיחות הוא הקמת אמון. מודל בשם "Just Culture" יושם בהצלחה בסוכנויות רבות כדי להפחית את "משחק האשמה", לקדם אמון ולשפר את הדיווח על טעויות.

רק תרבות

איגוד האחיות האמריקאי (ANA) תומך רשמית במודל התרבות הצודקת. בשנת 2019 פרסמה ה- ANA הצהרת עמדה בנושא Just Culture, וקבעה כי "באופן מסורתי, תרבות הבריאות הטילה אנשים באחריות לכל הטעויות או התקלות הפוגעות בחולים שבטיפולם. לעומת זאת, תרבות צודקת מכירה בכך שאין לתת דין וחשבון למתרגלים בודדים על כשלים במערכת שאין להם שליטה עליהם. תרבות צודקת מכירה גם בשגיאות אינדיבידואליות או 'אקטיביות' רבות המייצגות אינטראקציות צפויות בין מפעילים אנושיים למערכות בהן הם עובדים. עם זאת, בניגוד לתרבות המציגה "אין אשמה" כעיקרון השלטון שלה, תרבות צודקת אינה סובלת התעלמות מודעת מסיכונים ברורים לחולים או התנהגות בלתי הולמת גסה (למשל, זיוף רשומה או ביצוע תפקידים מקצועיים תוך שיכורים)."

מודל התרבות הצודקת מסווג את ההתנהגות האנושית לשלושה גורמים לטעויות. ההשלכות של טעויות מבוססות על האם השגיאה היא טעות אנוש פשוטה או נגרמת כתוצאה מהתנהגות בסיכון או פזיזה.

  • טעות אנוש פשוטה: טעות אנוש פשוטה מתרחשת כאשר אדם עושה בשוגג משהו אחר ממה שהיה צריך לעשות. רוב הטעויות הרפואיות הן תוצאה של טעות אנוש כתוצאה מתהליכים, תוכניות, חינוך, סוגיות סביבתיות או מצבים לקויים. שגיאות אלה מנוהלות על ידי תיקון הגורם, התבוננות בתהליך ותיקון החריגה. לדוגמה, אחות בודקת כראוי את זכויות מתן התרופות שלוש פעמים, אך בשל המראה והשמות הדומים של שתי תרופות שונות המאוחסנות זו ליד זו במערכת חלוקת התרופות, נותנת למטופל את התרופה הלא נכונה. בדוגמה זו, ניתוח גורם שורש חושף בעיית מערכת שיש לשנות כדי למנוע טעויות עתידיות של המטופל (למשל, לשנות את התיוג והאחסון של תרופות דומות למראה דומה).
  • התנהגות בסיכון: שגיאה עקב התנהגות בסיכון מתרחשת כאשר נעשית בחירה התנהגותית המגבירה את הסיכון כאשר הסיכון אינו מוכר או שמאמינים בטעות שהוא מוצדק. לדוגמה, אחות סורקת את התרופה של המטופל באמצעות סורק ברקודים לפני מתן הטיפול, אך מופיעה הודעת שגיאה בסורק. האחות מפרשת בטעות את השגיאה כבעיה טכנולוגית וממשיכה לנהל את התרופה במקום לעצור את התהליך ולחקור את הודעת השגיאה, וכתוצאה מכך מינון שגוי של תרופה ניתנת למטופל. במקרה זה, התעלמות מהודעת השגיאה בסורק יכולה להיחשב כ"התנהגות בסיכון "מכיוון שהבחירה ההתנהגותית נחשבה מוצדקת על ידי האחות באותה עת.
  • התנהגות פזיזה: התנהגות פזיזה היא שגיאה המתרחשת כאשר ננקטת פעולה תוך התעלמות מודעת מסיכון מהותי ובלתי מוצדק. [2] לדוגמה, אחות מגיעה לעבודה שיכורה ונותנת את התרופה הלא נכונה למטופל הלא נכון. טעות זו נחשבת עקב התנהגות פזיזה מכיוון שההחלטה להגיע לשיכרון התקבלה תוך התעלמות מודעת מסיכון משמעותי.

דוגמאות אלה מראות שלוש סיבות שונות לשגיאות תרופות שיגרמו לתוצאות שונות על העובד בהתבסס על מודל Just Culture. על פי מודל Just Culture, לאחר השלמת ניתוח גורם השורש, נעשים שינויים בכל המערכת כדי להפחית גורמים שתרמו לשגיאה. מנהלים אחראים כראוי לאנשים על טעויות אם הם נבעו מטעות אנוש פשוטה, התנהגות בסיכון או התנהגויות פזיזות.

אם אדם מבצע טעות אנוש פשוטה, מנהלים מנחמים את האדם ושוקלים שינויים באימונים, בהליכים ובתהליכים. ב"טעות אנוש פשוטה "לעיל, יבוצעו שינויים בכל המערכת כדי לשנות את התווית והמיקום של התרופה כדי למנוע טעויות עתידיות להתרחש עם אותה תרופה.

אנשים המבצעים התנהגות בסיכון אחראים לבחירתם ההתנהגותית ולעתים קרובות דורשים אימון עם תמריצים להתנהגויות פחות מסוכנות ומודעות מצבית. בדוגמה של "התנהגות בסיכון" למעלה שבה האחות התעלמה מהודעת שגיאה בסורק הברקודים, יושמו הכשרה חובה לשימוש בסורק ברקודים ותגובה לשגיאות, והמנהל יעקוב אחר השימוש הנכון של העובד בסורק הברקודים במשך מספר חודשים לאחר האימון.

אם אדם מפגין התנהגות פזיזה, ננקטת פעולה מתקנת ו/או פעולת ענישה. [3] בדוגמה של "התנהגות פזיזה" לעיל, המנהל היה מדווח על התנהגות האחות למועצת הסיעוד של המדינה עם ייעוץ חובה לשימוש בסמים כדי לשמור על רישיון הסיעוד שלהם. ניתן להפסיק את התעסוקה תוך התחשבות בדפוסי התנהגות.

תרבות צודקת שבה העובדים אינם חוששים לדווח על טעויות היא דרך מוצלחת ביותר לשפר את בטיחות המטופלים, להגביר את שביעות הרצון של הצוות והמטופל ולשפר את התוצאות. הצלחה מושגת באמצעות תקשורת טובה, ניהול יעיל של משאבים ופתיחות לתהליכים משתנים כדי להבטיח את שלומם של חולים ועובדים. האינפוגרפיקה באיור 5.4 [4] ממחישה את המרכיבים של תרבות של בטיחות ותרבות צודקת.

תמונה המציגה אינפוגרפיקה של Just Culture
איור 5.4 רק תרבות. משמש באישור.

עקרונות תרבות הבטיחות, כולל תרבות צודקת, תרבות דיווח ותרבות למידה מאומצים גם בחינוך לסיעוד. מובן שטעויות הן חלק מהלמידה וכי מודל אחריות משותף מקדם למידה ברמת הפרט והמערכת לשיפור בטיחות המטופלים. על פי מודל אחריות משותפת, התלמידים אחראים לדברים הבאים:

  • להיות מוכן באופן מלא לחוויות קליניות, כולל משימות מעבדה וסימולציה
  • להיות נח ומוכן נפשית לסביבת למידה מאתגרת
  • קבלת אחריות על חלקם בתרומה לסביבת למידה בטוחה
  • מתנהג בצורה מקצועית
  • דיווח על טעויות משלהם וכמעט טעויות
  • להתעדכן בפרקטיקה מבוססת ראיות עדכנית
  • הקפדה על סטנדרטים אתיים ומשפטיים [5]

התלמידים יודעים שהם יישאו באחריות למעשיהם, אך לא יואשמו בתקלות במערכת שאינן בשליטתם. הם יכולים לסמוך על כך שתהליך הוגן ישמש כדי לקבוע מה השתבש אם מתרחשת שגיאה בטיפול בחולה או כמעט החמצה. טעויות סטודנטים והחמצות קרובות מטופלות על סמך חקירה הקובעת אם זו הייתה טעות אנוש פשוטה, התנהגות בסיכון או התנהגות פזיזה. לדוגמה, ניתן לטפל בטעות אנושית פשוטה של תלמיד באמצעות אימון והזדמנויות למידה נוספות לתיקון גירעון הידע. עם זאת, אם סטודנט פועל בפזיזות (למשל, מגיע שוב ושוב לקליניקה לא מוכנה למרות משוב סגל קודם או מתעד שווא הערכה או הליך), הם ממושמעים כראוי ודי, מה שעשוי לכלול פיטורים מהתכנית. [6]


  1. ועדת המכון לרפואה (ארה"ב) לסביבת העבודה לאחיות ובטיחות מטופלים. (2004). יצירה ושמירה על תרבות של בטיחות. ב שמירה על בטיחות המטופלים: שינוי סביבת העבודה של אחיות. עיתונות האקדמיות הלאומיות. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216181
  2. איגוד הסיעוד האמריקאי (2010). הצהרת עמדה: רק תרבות. https://www.nursingworld.org/~4afe07/globalassets/practiceandpolicy/health-and-safety/just_culture.pdf
  3. איגוד הסיעוד האמריקאי (2010). הצהרת עמדה: רק תרבות. https://www.nursingworld.org/~4afe07/globalassets/practiceandpolicy/health-and-safety/just_culture.pdf
  4. "רק תרבות Infographic.png" מאת ולריה פלרסקי 2020. משמש באישור.
  5. ברנשטיינר, ג'יי, ודיש, ג'יי (2017). יצירת תרבות הוגנת וצודקת בבתי ספר לסיעוד. כתב העת האמריקאי לסיעוד, 117 (11). https://www.ncsbn.org/Barnsteiner_Creating_a_fair_and_just_culture_in_schools_of_nursing.pdf
  6. ברנשטיינר, ג'יי, ודיש, ג'יי (2017). יצירת תרבות הוגנת וצודקת בבתי ספר לסיעוד. כתב העת האמריקאי לסיעוד, 117 (11). https://www.ncsbn.org/Barnsteiner_Creating_a_fair_and_just_culture_in_schools_of_nursing.pdf