16.1 : Traitement en santé mentale : passé et présent

Objectifs d'apprentissage

• Expliquer comment les personnes atteintes de troubles psychologiques ont été traitées à travers les âges
• Discuter de la désinstitu
• Discutez de la façon dont les services de santé mentale sont fournis aujourd'hui
• Distinguer le traitement volontaire du traitement involontaire

Avant d'explorer les différentes approches thérapeutiques utilisées aujourd'hui, commençons notre étude de la thérapie en examinant le nombre de personnes atteintes de maladie mentale et le nombre de personnes recevant un traitement. Selon le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (2013),\(19\%\) des adultes américains ont souffert d'une maladie mentale en 2012. Pour les adolescents (âges\(13-18\)), le taux est similaire à celui des adultes, et pour les enfants d'âge\(8-15\), les estimations actuelles suggèrent qu'ils\(13\%\) souffrent de maladie mentale au cours d'une année donnée (National Institute of Mental Health [NIMH], s.d.-a)

Compte tenu des nombreuses options de traitement disponibles, combien de personnes environ reçoivent un traitement de santé mentale par an ? Selon la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), en 2008,\(13.4\%\) des adultes ont reçu un traitement pour un problème de santé mentale (NIMH, s.d.-b). Ces pourcentages, présentés dans la figure 16.2, reflètent le nombre d'adultes qui ont reçu des soins en milieu hospitalier et ambulatoire et/ou qui ont utilisé des médicaments sur ordonnance pour des troubles psychologiques.

Figure 16.2 Le pourcentage d'adultes ayant reçu un traitement de santé mentale en 2004-2008 est indiqué. Le nombre d'adultes demandant un traitement a légèrement augmenté entre 2004 et 2008.

Les enfants et les adolescents bénéficient également de services de santé mentale. L'enquête nationale sur la santé et la nutrition (NHANES) des Centers for Disease Control and Prevention a révélé qu'environ la moitié (\(50.6\%\)) des enfants atteints de troubles mentaux avaient reçu un traitement pour leur trouble au cours de l'année écoulée (NIMH, s.d.-c). Cependant, certaines différences ont été observées entre les taux de traitement par catégorie de trouble (voir figure 16.3). Par exemple, les enfants souffrant de troubles anxieux étaient les moins susceptibles d'avoir reçu un traitement au cours de l'année précédente, tandis que les enfants atteints de TDAH ou d'un trouble des conduites étaient plus susceptibles de recevoir un traitement. Pouvez-vous imaginer certaines des raisons qui peuvent expliquer ces différences en matière de traitement ?

Figure 16.3 Environ un tiers à la moitié des adolescents américains (âgés de 8 à 15 ans) atteints de troubles mentaux reçoivent un traitement, les troubles liés au comportement étant plus susceptibles d'être traités.

Compte tenu des nombreuses formes de traitement des troubles de santé mentale disponibles aujourd'hui, comment ces formes de traitement sont-elles apparues ? Jetons un coup d'œil à l'histoire des traitements de santé mentale depuis le passé (avec certaines approches douteuses à la lumière de la compréhension moderne de la maladie mentale) jusqu'à ce que nous en sommes aujourd'hui.

Traitement dans le passé

Pendant la plus grande partie de l'histoire, les malades mentaux ont été très mal traités. On croyait que la maladie mentale était causée par la possession démoniaque, la sorcellerie ou la colère d'un dieu (Szasz, 1960). Par exemple, à l'époque médiévale, les comportements anormaux étaient considérés comme le signe qu'une personne était possédée par des démons. Si quelqu'un était considéré comme possédé, il existait plusieurs formes de traitement pour libérer l'esprit de l'individu. Le traitement le plus courant était l'exorcisme, souvent pratiqué par des prêtres ou d'autres personnalités religieuses : des incantations et des prières étaient prononcées sur le corps de la personne, et elle pouvait avoir reçu des boissons médicinales. Une autre forme de traitement pour les cas extrêmes de maladie mentale était le tréphining : un petit trou a été creusé dans le crâne de la personne atteinte pour libérer les esprits du corps. La plupart des personnes traitées de cette manière sont décédées. Outre l'exorcisme et le tréphinage, d'autres pratiques impliquaient l'exécution ou l'emprisonnement de personnes souffrant de troubles psychologiques. D'autres encore sont devenus des mendiants sans abri. D'une manière générale, la plupart des personnes qui ont eu des comportements étranges ont été très mal comprises et traitées cruellement. La théorie psychopathologique dominante dans l'histoire antérieure était l'idée que la maladie mentale était le résultat d'une possession démoniaque par un mauvais esprit ou un dieu maléfique, car les premières croyances attribuaient à tort tous les phénomènes inexplicables à des divinités considérées comme bonnes ou mauvaises.

De la fin des années 1400 à la fin des années 1600, une croyance commune perpétuée par certaines organisations religieuses était que certaines personnes avaient conclu des pactes avec le diable et commis des actes horribles, tels que manger des bébés (Blumberg, 2007). Ces personnes étaient considérées comme des sorcières et étaient jugées et condamnées par les tribunaux ; elles étaient souvent brûlées sur le bûcher. Dans le monde, on estime que des dizaines de milliers de personnes atteintes de troubles mentaux ont été tuées après avoir été accusées d'être des sorcières ou d'être sous l'influence de la sorcellerie (Hemphill, 1966)

Au XVIIIe siècle, les personnes considérées comme étranges et inhabituelles étaient placées dans des asiles (voir figure 16.4). Les asiles ont été les premières institutions créées dans le but précis d'héberger des personnes souffrant de troubles psychologiques, mais l'objectif était de les exclure de la société plutôt que de traiter leurs troubles. Ces personnes étaient souvent gardées dans des cachots sans fenêtre, battues, enchaînées à leur lit et n'avaient que peu ou pas de contacts avec les soignants.

Figure 16.4 Ce tableau de Francisco Goya, intitulé The Madhouse, représente un asile psychiatrique et ses habitants au début des années 1800. Il décrit les personnes souffrant de troubles psychologiques comme des victimes.

À la fin des années 1700, un médecin français, Philippe Pinel, a plaidé en faveur d'un traitement plus humain des malades mentaux. Il a suggéré de les déchaîner et de leur parler, et c'est exactement ce qu'il a fait pour les patients de La Salpêtrière à Paris en 1795 (voir figure 16.5). Les patients ont bénéficié de ce traitement plus humain et nombre d'entre eux ont pu quitter l'hôpital.

Figure 16.5 Ce tableau de Tony Robert-Fleury représente le Dr Philippe Pinel ordonnant le retrait des chaînes des patients de l'asile de la Salpêtrière à Paris.

Au XIXe siècle, Dorothea Dix a dirigé les efforts de réforme des soins de santé mentale aux États-Unis (voir figure 16.6). Elle a étudié la façon dont les personnes atteintes de troubles mentaux et de pauvreté étaient prises en charge, et elle a découvert un système sous-financé et non réglementé qui perpétuait les mauvais traitements infligés à cette population (Tiffany, 1891). Horrifiée par ses découvertes, Dix a commencé à faire pression sur les assemblées législatives de divers États et sur le Congrès américain pour le changement (Tiffany, 1891). Ses efforts ont conduit à la création des premiers asiles psychiatriques aux États-Unis.

Figure 16.6 Dorothea Dix était une réformatrice sociale qui est devenue la défenseuse des indigents et a joué un rôle déterminant dans la création du premier asile psychiatrique américain. Elle y est parvenue en faisant pression sans relâche sur les assemblées législatives des États et le Congrès pour qu'ils créent et financent de telles institutions.

Malgré les efforts des réformateurs, un asile typique était sale, n'offrait que très peu de soins et conservait souvent des personnes pendant des décennies. Au Willard Psychiatric Center, dans le nord de l'État de New York, par exemple, l'un des traitements consistait à immerger les patients dans des bains froids pendant de longues périodes. Un traitement par électrochocs a également été utilisé, et la façon dont le traitement était administré cassait souvent le dos des patients ; en 1943, les médecins de Willard ont administré des traitements de\(1,443\) choc (Willard Psychiatric Center, 2009). (L'électrochoc est maintenant appelé traitement par électrochocs, et le traitement est toujours utilisé, mais avec des précautions et sous anesthésie. Une brève application d'un stimulus électrique est utilisée pour provoquer une crise généralisée. La controverse persiste quant à son efficacité par rapport aux effets secondaires.) La plupart des salles et des chambres étaient si froides qu'un verre d'eau était gelé le matin (Willard Psychiatric Center, 2009). Les portes de Willard n'ont été fermées qu'en 1995. De telles conditions sont restées courantes jusqu'à une bonne partie du\(20^{th}\) siècle.

À partir de 1954 et en gagnant en popularité dans les années 1960, les médicaments antipsychotiques ont été introduits. Ils se sont révélés d'une aide précieuse pour contrôler les symptômes de certains troubles psychologiques, tels que la psychose. La psychose était un diagnostic courant chez les personnes hospitalisées dans les hôpitaux psychiatriques, et elle était souvent mise en évidence par des symptômes tels que des hallucinations et des délires, indiquant une perte de contact avec la réalité. Puis, en 1963, le Congrès a adopté et John F. Kennedy a signé la Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act, qui a fourni un soutien fédéral et un financement aux centres de santé mentale communautaires (National Institutes of Health, 2013). Cette législation a changé la façon dont les services de santé mentale étaient fournis aux États-Unis. Il a lancé le processus de désinstitutionalisation, la fermeture de grands asiles, en permettant aux personnes de rester dans leurs communautés et d'être traitées localement. En 1955, 558 239 patients atteints de troubles mentaux graves étaient placés en institution dans les hôpitaux publics (Torrey, 1997). En 1994, en pourcentage de la population, il y avait\(92\%\) moins de personnes hospitalisées (Torrey, 1997).

Traitement de santé mentale aujourd'hui

Aujourd'hui, il existe des centres communautaires de santé mentale à travers le pays. Ils sont situés dans des quartiers proches du domicile des clients et fournissent à un grand nombre de personnes des services de santé mentale de divers types et pour de nombreux types de problèmes. Malheureusement, la désinstitutionnalisation s'explique en partie par le fait que les personnes libérées des institutions étaient censées se rendre dans des centres nouvellement créés, mais le système n'était pas mis en place de manière efficace. Les centres étaient sous-financés, le personnel n'était pas formé pour traiter des maladies graves telles que la schizophrénie, l'épuisement du personnel était élevé et aucune disposition n'était prise pour les autres services dont les personnes avaient besoin, tels que le logement, la nourriture et la formation professionnelle. Sans ces soutiens, les personnes libérées dans le cadre de la désinstitutionnalisation se retrouvaient souvent sans abri. Aujourd'hui encore, une grande partie de la population sans domicile est considérée comme souffrant de troubles mentaux (voir figure 16.7). Les statistiques montrent que\(26\%\) les adultes sans abri vivant dans des refuges souffrent de maladie mentale (Département américain du logement et du développement urbain [HUD], 2011).

Figure 16.7 (a) Parmi les personnes sans abri hébergées dans des refuges américains, environ un quart souffrent d'une maladie mentale grave (HUD, 2011). b) Les établissements pénitentiaires signalent également un nombre élevé de personnes atteintes de troubles mentaux. (crédit a : modification d'une œuvre par C.G.P. Grey ; crédit b : modification d'une œuvre par Bart Everson)

Un autre groupe de personnes atteintes de troubles mentaux est impliqué dans le système pénitentiaire. Selon un rapport spécial publié en 2006 par le Bureau of Justice Statistics (BJS), environ des adultes atteints de\(705,600\) troubles mentaux étaient incarcérés dans le système pénitentiaire de l'État et un autre\(78,800\) dans le système pénitentiaire fédéral. D'autres\(479,000\) se trouvaient dans des prisons locales. Selon l'étude, « les personnes atteintes de maladies mentales sont surreprésentées parmi les personnes en probation et en liberté conditionnelle à des taux estimés allant de deux à quatre fois supérieurs à ceux de la population générale » (Prins et Draper, 2009, p. 23). Le Treatment Advocacy Center a indiqué que le nombre croissant de détenus atteints de troubles mentaux alourdit le système correctionnel (Torrey et al., 2014).

Aujourd'hui, au lieu des asiles, il existe des hôpitaux psychiatriques gérés par les gouvernements des États et des hôpitaux communautaires locaux spécialisés dans les soins de courte durée. Dans tous les types d'hôpitaux, l'accent est mis sur les séjours de courte durée, la durée moyenne du séjour étant inférieure à deux semaines et souvent de quelques jours seulement. Cela est dû en partie au coût très élevé de l'hospitalisation psychiatrique, qui peut être\(\$800\) d'environ une\(\$1000\) nuit (Stensland, Watson et Grazier, 2012). Par conséquent, la couverture d'assurance limite souvent la durée pendant laquelle une personne peut être hospitalisée pour un traitement. Habituellement, les personnes ne sont hospitalisées que si elles constituent une menace imminente pour elles-mêmes ou pour autrui.

Lien vers l'apprentissage

Consultez cette chronologie qui montre l'histoire des institutions psychiatriques aux États-Unis pour en savoir plus.

La plupart des personnes atteintes de maladies mentales ne sont pas hospitalisées. Si une personne se sent très déprimée, se plaint d'entendre des voix ou se sent anxieuse tout le temps, elle peut demander un traitement psychologique. Un ami, un conjoint ou un parent peut recommander un traitement à une personne. La personne peut d'abord consulter son médecin traitant, puis être orientée vers un professionnel de la santé mentale.

Certaines personnes se font soigner parce qu'elles sont impliquées dans les services de protection de l'enfance de l'État, c'est-à-dire parce que leurs enfants ont été retirés de leurs soins en raison de mauvais traitements ou de négligence. Les parents peuvent être orientés vers des établissements psychiatriques ou pour toxicomanes et les enfants seront probablement traités en cas de traumatisme. Si les parents sont intéressés et capables de devenir de meilleurs parents, l'objectif du traitement pourrait être la réunification familiale. Pour les autres enfants dont les parents sont incapables de changer, par exemple le ou les parents qui sont fortement dépendants aux drogues et refusent de suivre un traitement, l'objectif de la thérapie peut être d'aider les enfants à s'adapter au placement familial et/ou à l'adoption (voir figure 16.8 ci-dessous).

Figure 16.8 La thérapie avec les enfants peut impliquer le jeu. (crédit : « LizMarie_AK » /Flick4)

Certaines personnes ont recours à une thérapie parce que le système de justice pénale les a recommandées ou les a obligées à y aller. Pour certaines personnes, par exemple, la participation à des séances de counseling hebdomadaires peut être une condition de libération conditionnelle. Si une personne est obligée de suivre une thérapie, elle cherche des services involontairement. Le traitement involontaire fait référence à une thérapie qui n'est pas choisie par l'individu. D'autres personnes peuvent se faire soigner volontairement. Le traitement volontaire signifie que la personne choisit de suivre un traitement pour soulager ses symptômes.

Le traitement psychologique peut avoir lieu dans divers endroits. Une personne peut se rendre dans un centre de santé mentale communautaire ou consulter un praticien en cabinet privé ou communautaire. Un enfant peut consulter un conseiller scolaire, un psychologue scolaire ou un travailleur social scolaire. Une personne incarcérée peut suivre une thérapie de groupe en prison. Il existe de nombreux types de prestataires de traitement, et les exigences en matière de licences varient d'un État à l'autre. Outre les psychologues et les psychiatres, il existe des travailleurs sociaux cliniques, des thérapeutes conjugaux et familiaux et du personnel religieux qualifié qui fournissent également des conseils et des thérapies.

Diverses sources de financement financent les traitements de santé mentale : assurance maladie, salaires gouvernementaux et privés. Dans le passé, même lorsque les personnes bénéficiaient d'une assurance maladie, la couverture ne permettait pas toujours de payer les services de santé mentale. Cela a changé avec la loi de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et d'équité en matière de toxicomanie, qui oblige les régimes de santé collectifs et les assureurs à garantir la parité des services de santé mentale (Département du travail des États-Unis, s.d.). Cela signifie que les quotes-parts, le nombre total de visites et les franchises pour les traitements de santé mentale et de toxicomanie doivent être égaux et ne peuvent pas être plus restrictifs ou plus sévères que ceux applicables aux maladies physiques et aux problèmes médicaux/chirurgicaux.

Il n'est pas non plus toujours facile de trouver des sources de traitement : les options peuvent être limitées, en particulier dans les zones rurales et les zones urbaines à faible revenu ; les listes d'attente ; la qualité médiocre des soins disponibles pour les patients indigents ; et les obstacles financiers tels que les quotes-parts, les franchises et les absences du travail. Plus\(85\%\) des zones de pénurie de professionnels de la santé mentale désignées par le\(l,669\) gouvernement fédéral sont rurales ; souvent, les médecins de première ligne et les forces de l'ordre sont les principaux fournisseurs de soins de santé mentale (Ivey, Scheffler et Zazzali, 1998), bien qu'ils n'aient pas la formation spécialisée en santé mentale professionnel, qui serait souvent mieux équipé pour prodiguer des soins. La disponibilité, l'accessibilité et l'acceptabilité (les stigmates liés à la maladie mentale) sont autant de problèmes dans les zones rurales. Environ les deux tiers des personnes présentant des symptômes ne reçoivent aucun soin (Département de la santé et des services sociaux des États-Unis, 2005 ; Wagenfeld, Murray, Mohatt et DeBruiynB, 1994). Fin 2013, le ministère américain de l'Agriculture a annoncé un investissement de\(\$50\) millions de dollars pour aider à améliorer l'accès et le traitement des problèmes de santé mentale dans le cadre des efforts déployés par l'administration Obama pour renforcer les communautés rurales.