15.11 : Troubles de la personnalité

Objectifs d'apprentissage

• Décrire la nature des troubles de la personnalité et leurs différences par rapport aux autres troubles
• Énumérer et distinguer les trois groupes de troubles de la personnalité
• Identifier les caractéristiques de base du trouble de la personnalité borderline et du trouble de la personnalité antisociale, ainsi que les facteurs qui jouent un rôle important dans l'étiologie des deux

Le terme personnalité fait référence de manière vague à la façon stable, cohérente et distinctive d'une personne de penser, de ressentir, d'agir et de se rapporter au monde. Les personnes atteintes de troubles de la personnalité présentent un style de personnalité qui diffère nettement des attentes de leur culture, est omniprésent et rigide, commence à l'adolescence ou au début de l'âge adulte et provoque de la détresse ou des déficiences (APA, 2013). En général, les personnes atteintes de ces troubles présentent des styles de personnalité durables qui sont extrêmement troublants et créent souvent des problèmes pour elles et pour les personnes avec lesquelles elles entrent en contact. Leur style de personnalité inadapté les met fréquemment en conflit avec les autres, perturbe leur capacité à développer et à maintenir des relations sociales et les empêche d'atteindre des objectifs de vie réalistes.

Le DSM-5 reconnaît les troubles de\(10\) la personnalité, organisés en\(3\) différents groupes. Les troubles du groupe A comprennent le trouble de la personnalité paranoïde , le trouble de la personnalité schizoïde et le trouble de la personnalité schizotypique. Les personnes atteintes de ces troubles présentent un style de personnalité étrange ou excentrique. Les troubles du groupe B comprennent le trouble de la personnalité antisociale, le trouble de la personnalité histrionique, le trouble de la personnalité narcissique et le trouble de la personnalité borderline. Les personnes atteintes de ces troubles sont généralement impulsives, trop dramatiques, très émotives et erratiques. Les troubles du groupe C comprennent le trouble de la personnalité évitante, le trouble de la personnalité dépendante et le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive (qui n'est pas la même chose que le trouble obsessionnel-compulsif). Les personnes atteintes de ces troubles semblent souvent être nerveuses et craintives. Le tableau 15.2 fournit une description de chacun des troubles de la personnalité du DSM-5 :

Tableau 15.2 Troubles de la personnalité du DSM-5

Trouble de la personnalité DSM-5	Désignation	Cluster
Paranoïaque	dégage une méfiance et une méfiance omniprésentes et injustifiables à l'égard des autres ; hésite à se confier aux autres ou à s'en rapprocher ; interprète un sens caché, dégradant ou menaçant dans des remarques ou des événements bénins ; s'offusque facilement et rancune ; n'est pas dû à la schizophrénie ou à d'autres troubles psychotiques	UN
Schizoïde	manque d'intérêt et de désir de nouer des relations avec les autres ; se tient à l'écart et fait preuve de froideur et de détachement émotionnels ; indifférent à l'approbation ou à la critique des autres ; manque d'amis proches ou de personnes de confiance ; pas à cause de la schizophrénie ou d'autres troubles psychotiques, et non à un trouble du spectre autistique	UN
Schizotypique	présente des excentricités dans ses pensées, ses perceptions, ses émotions, son discours et son comportement ; fait preuve de méfiance ou de paranoïa ; a des expériences perceptuelles inhabituelles ; la parole est souvent idiosyncrasique ; exprime des émotions inappropriées ; manque d'amis ou de confidents ; n'est pas due à la schizophrénie ou à un autre trouble psychotique, ou à l'autisme trouble du spectre	UN
Antisocial	viole continuellement les droits d'autrui ; a des antécédents de tendances antisociales avant l'âge de 15 ans ; ment, se dispute et a souvent des démêlés avec la justice ; est impulsif et ne pense pas à l'avenir ; peut être trompeur et manipulateur dans le but de gagner du profit ou du plaisir ; irresponsable et ne parvient pas souvent à conserver un emploi ou à payer dettes financières ; manque de sentiments pour les autres et de remords pour les méfaits	B
Histrionique	trop dramatique, émotionnel et théâtral ; se sent mal à l'aise lorsqu'il n'est pas au centre de l'attention des autres ; le comportement est souvent trop séduisant ou provocateur ; le discours est très émouvant mais souvent vague et diffus ; les émotions sont superficielles et évoluent souvent rapidement ; peut aliéner des amis qui ont des exigences attention constante	B
Narcissique	sentiment exagéré et injustifié d'importance personnelle et préoccupé par les fantasmes de réussite ; croit avoir droit à un traitement spécial de la part des autres ; fait preuve d'attitudes et de comportements arrogants ; profite des autres ; manque d'empathie	B
Borderline	instabilité de l'image de soi, de l'humeur et du comportement ; incapacité à tolérer la solitude et éprouve des sentiments chroniques de vide ; relations instables et intenses avec les autres ; comportement impulsif, imprévisible et parfois autodestructeur ; manifeste une colère inappropriée et intense ; fait des gestes suicidaires	B
Évitant	inhibé socialement et trop sensible aux évaluations négatives ; évite les occupations qui impliquent des contacts interpersonnels par crainte de critiques ou de rejet ; évite les relations avec les autres, sauf garantie d'être acceptée sans condition ; se sent inadéquat et se considère comme socialement inepte et peu attrayant ; réticence à prendre des risques ou à se lancer dans de nouvelles activités si elles peuvent s'avérer embarrassantes	C
Dépendant	permet aux autres de prendre le contrôle et de gérer sa vie ; est soumise, collante et craint la séparation ; ne peut pas prendre de décisions sans les conseils et l'assurance des autres ; manque de confiance en soi ; ne peut pas faire les choses par elle-même ; se sent mal à l'aise ou impuissante lorsqu'elle est seule	C
Obsessionnel-compulsif	besoin omniprésent de perfectionnisme qui nuit à la capacité d'accomplir des tâches ; préoccupé par les détails, les règles, l'ordre et les horaires ; trop dévoué au travail au détriment des loisirs et des amitiés ; rigide, inflexible et têtu ; insiste pour que les choses soient faites à sa façon ; avare avec l'argent	C

Un peu plus\(9\%\) de la population américaine souffre d'un trouble de la personnalité, les troubles de la personnalité évitante et schizoïde étant les plus fréquents (Lezenweger, Lane, Loranger et Kessler, 2007). Deux de ces troubles de la personnalité, le trouble de la personnalité borderline et le trouble de la personnalité antisociale, sont considérés par beaucoup comme particulièrement problématiques.

Trouble de la personnalité borderline

La « limite » du trouble de la personnalité limite a été inventée à la fin des années 1930 dans le but de décrire les patients qui semblaient anxieux, mais qui étaient sujets à de brèves expériences psychotiques, c'est-à-dire des patients que l'on croyait littéralement à la limite entre anxiété et psychose (Freeman, Stone, Martin et Reinecke, 2005). Aujourd'hui, le trouble de la personnalité limite a une signification complètement différente. Le trouble de la personnalité limite se caractérise principalement par une instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et de l'humeur, ainsi que par une impulsivité marquée (APA, 2013). Les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité limite ne peuvent tolérer l'idée d'être seules et feront des efforts effrénés (notamment en faisant des gestes suicidaires et en s'automutilant) pour éviter l'abandon ou la séparation (réels ou imaginaires). Leurs relations sont intenses et instables ; par exemple, une amante peut être idéalisée très tôt dans une relation, puis diffamée plus tard au moindre signe qu'elle semble ne plus manifester d'intérêt. Ces personnes ont une vision instable de elles-mêmes et peuvent donc soudainement changer d'attitude personnelle, d'intérêts, de plans de carrière et de choix d'amis. Par exemple, un étudiant en droit peut, bien qu'il ait investi des dizaines de milliers de dollars dans l'obtention d'un diplôme en droit et qu'il ait obtenu de bons résultats dans le programme, envisager d'abandonner ses études et de poursuivre une carrière dans un autre domaine. Les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité limite peuvent être très impulsives et adopter des comportements imprudents et autodestructeurs tels que le jeu excessif, les dépenses irresponsables, la toxicomanie, les rapports sexuels non protégés et la conduite imprudente. Ils manifestent parfois une colère intense et inappropriée qu'ils ont de la difficulté à contrôler, et ils peuvent être maussades, sarcastiques, amers et verbalement abusifs.

La prévalence du trouble de la personnalité limite dans la population américaine est estimée à environ\(1.4\%\) (Lezenweger et al., 2007), mais les taux sont plus élevés chez les personnes qui utilisent les services de santé mentale ; environ\(10\%\) des patients ambulatoires en santé mentale et\(20\%\) des patients hospitalisés en psychiatrie répondent aux critères de diagnostic (APA, 2013). De plus, le trouble de la personnalité limite est concomitant à l'anxiété, à l'humeur et aux troubles liés à la consommation de substances (Lezenweger et al., 2007).

Bases biologiques du trouble de la personnalité limite

Les facteurs génétiques semblent jouer un rôle important dans le développement du trouble de la personnalité limite. Par exemple, les traits de personnalité fondamentaux qui caractérisent ce trouble, tels que l'impulsivité et l'instabilité émotionnelle, présentent un degré élevé d'héritabilité (Livesley, 2008). De plus, les taux de trouble de la personnalité limite chez les proches de personnes atteintes de ce trouble se sont révélés aussi élevés que\(24.9\%\) (White, Gunderson, Zanarani et Hudson, 2003). Les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité limite déclarent avoir subi des violences physiques, sexuelles et/ou émotionnelles pendant leur enfance à des taux bien supérieurs à ceux observés dans la population générale (Afifi et al., 2010), ce qui indique que les facteurs environnementaux sont également cruciaux. Ces résultats suggèrent que le trouble de la personnalité limite peut être déterminé par une interaction entre des facteurs génétiques et des expériences environnementales défavorables. Conformément à cette hypothèse, une étude a révélé que les taux les plus élevés de troubles de la personnalité limite étaient observés chez les personnes ayant un tempérament limite (caractérisées par une recherche de nouveauté élevée et une forte capacité d'évitement des méfaits) et chez celles qui ont été victimes de violence et/ou de négligence pendant leur enfance (Joyce et al., 2003).

Trouble de la personnalité antisociale

La plupart des êtres humains vivent selon une boussole morale, un sens du bien et du mal. La plupart des gens apprennent très jeunes qu'il y a certaines choses à ne pas faire. Nous apprenons qu'il ne faut ni mentir ni tricher. On nous enseigne qu'il est faux de prendre des choses qui ne nous appartiennent pas et qu'il est faux d'exploiter les autres à des fins personnelles. Nous apprenons également qu'il est important d'assumer nos responsabilités, de faire ce que nous disons vouloir faire. Les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale ne semblent toutefois pas avoir de boussole morale. Ces personnes agissent comme si elles n'avaient aucun sens du bien ou du mal et ne s'en souciaient pas. Il n'est donc pas surprenant que ces personnes constituent un grave problème pour les autres et pour la société en général.

Selon le DSM-5, la personne atteinte d'un trouble de la personnalité antisociale ne montre aucun respect pour les droits ou les sentiments des autres. Ce manque de respect se manifeste de différentes manières et peut inclure l'accomplissement répété d'actes illégaux, le fait de mentir ou d'escroquer autrui, l'impulsivité et l'imprudence, l'irritabilité et l'agressivité envers les autres, et le fait de ne pas agir de manière responsable (par exemple, en laissant des dettes impayées) (APA, 2013). Les personnes atteintes de ce trouble n'éprouvent aucun remords pour leurs méfaits ; elles blesseront, manipuleront, exploiteront et maltraiteront les autres sans se sentir coupables. Les signes de ce trouble peuvent apparaître tôt dans la vie ; toutefois, une personne doit être âgée d'au moins 18 ans pour recevoir un diagnostic de trouble de la personnalité antisociale.

Les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale semblent considérer le monde comme égoïste et méchant. Ils semblent penser qu'ils devraient utiliser tous les moyens nécessaires pour se débrouiller dans la vie. Ils ont tendance à considérer les autres non pas comme des êtres vivants, pensants et sensibles, mais plutôt comme des pions à utiliser ou à abuser dans un but précis. Ils ont souvent un sens exagéré d'eux-mêmes et peuvent paraître extrêmement arrogants. Ils font souvent preuve d'un charme superficiel ; par exemple, sans vraiment le vouloir, ils peuvent dire exactement ce qu'ils pensent qu'une autre personne veut entendre. Ils manquent d'empathie : ils sont incapables de comprendre le point de vue émotionnel des autres. Les personnes atteintes de ce trouble peuvent s'impliquer dans des entreprises illégales, faire preuve de cruauté envers autrui, quitter leur emploi sans avoir l'intention d'en obtenir un autre, avoir plusieurs partenaires sexuels, se disputer à plusieurs reprises avec d'autres personnes et faire preuve d'un mépris téméraire pour elles-mêmes et pour les autres (par exemple, arrestations répétées pour conduite) en état d'ébriété) (APA, 2013).

Le DSM-5 a inclus un modèle alternatif pour conceptualiser les troubles de la personnalité sur la base des traits identifiés dans le modèle à cinq facteurs de la personnalité. Ce modèle tient compte du niveau de fonctionnement de la personnalité, tels que les troubles du fonctionnement personnel (identité ou autodirection) et interpersonnel (empathie ou intimité). Dans le cas du trouble de la personnalité antisociale, le DSM-5 identifie les traits prédominants d'antagonisme (tels que le mépris pour les besoins des autres, un comportement manipulateur ou trompeur) et de désinhibition (caractérisés par l'impulsivité, l'irresponsabilité et la prise de risques) (Harwood, Schade, Krueger, Wright et Markon, 2012). Un spécificateur de psychopathologie est également inclus qui met l'accent sur des traits tels que la recherche d'attention et une faible anxiété (absence de préoccupation quant aux conséquences négatives d'un comportement à risque ou nocif) (Crego et Widiger, 2014).

Facteurs de risque du trouble de la personnalité antisociale

Le trouble de la personnalité antisociale est observé dans environ une partie\(3.6\%\) de la population ; le trouble est beaucoup plus fréquent chez les hommes, avec un\(3\)\(1\) ratio hommes/femmes, et il est plus susceptible de survenir chez les hommes plus jeunes, veufs, séparés, divorcés, de statut socio-économique inférieur, qui vivent dans zones urbaines et qui vivent dans l'ouest des États-Unis (Compton, Conway, Stinson, Colliver et Grant, 2005). Comparativement aux hommes atteints d'un trouble de la personnalité antisociale, les femmes atteintes de ce trouble sont plus susceptibles d'avoir été victimes de négligence émotionnelle et d'abus sexuels pendant leur enfance, et elles sont plus susceptibles d'avoir eu des parents qui ont abusé de substances et qui ont adopté elles-mêmes des comportements antisociaux (Alegria et al., 2013).

Le tableau 15.3 ci-dessous montre certaines des différences entre les types spécifiques de comportements antisociaux que présentent les hommes et les femmes atteints d'un trouble de la personnalité antisociale (Alegria et al., 2013).

Tableau 15.3 Différences entre les sexes dans le trouble de la personnalité antisociale

Les hommes atteints d'un trouble de la personnalité antisociale sont plus susceptibles que les femmes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale	Les femmes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale sont plus susceptibles que les hommes ayant une personnalité antisociale de
faire des choses qui pourraient facilement se blesser ou blesser les autres recevez trois contraventions ou plus pour conduite imprudente voir son permis de conduire suspendu détruire les biens d'autrui allumer un feu exprès gagner de l'argent illégalement faire tout ce qui pourrait mener à une arrestation frapper quelqu'un assez fort pour le blesser blesser un animal exprès	fuyez la maison pendant la nuit manque fréquemment l'école ou le travail mentir fréquemment falsifier la signature de quelqu'un se lancer dans une bagarre pleine de succès avec un partenaire intime vivre avec d'autres personnes que la famille pendant au moins un mois harceler, menacer ou faire chanter quelqu'un

Des études sur la famille, les jumeaux et l'adoption suggèrent que des facteurs génétiques et environnementaux influencent le développement d'un trouble de la personnalité antisociale, ainsi que d'un comportement antisocial général (criminalité, violence, agressivité) (Baker, Bezdjian et Raine, 2006). Les dimensions de la personnalité et du tempérament qui sont liées à ce trouble, notamment l'intrépidité, l'antisocialité impulsive et l'insensibilité, ont une influence génétique importante (Livesley et Jang, 2008). Les études d'adoption démontrent clairement que le développement d'un comportement antisocial est déterminé par l'interaction de facteurs génétiques et de circonstances environnementales défavorables (Rhee et Waldman, 2002). Par exemple, une enquête a révélé que les personnes adoptées de parents biologiques atteints de troubles de la personnalité antisociale étaient plus susceptibles de présenter des comportements antisociaux chez les adolescents et les adultes si elles étaient élevées dans un environnement familial adoptif défavorable (par exemple, les parents adoptifs avaient des problèmes conjugaux, étaient divorcés, consommaient des drogues, et avaient des problèmes juridiques) que s'ils étaient élevés dans un environnement adoptif plus normal (Cadoret, Yates, Ed, Woodworth et Stewart, 1995).

Les chercheurs qui s'intéressent à l'importance de l'environnement dans le développement du trouble de la personnalité antisociale se sont intéressés à des facteurs tels que la communauté, la structure et le fonctionnement de la famille et les groupes de pairs. Chacun de ces facteurs influence la probabilité d'un comportement antisocial. Une enquête longitudinale portant sur plus de jeunes de\(800\) la région de Seattle a mesuré les facteurs de risque de violence à\(10\)\(14\)\(16\),, et\(18\) années (Herrenkohl et al., 2000). Les facteurs de risque examinés comprenaient ceux impliquant la famille, les pairs et la communauté. Une partie des résultats de cette étude est présentée dans la figure ci-dessous :

Figure 15.20 Des études longitudinales ont permis d'identifier les facteurs de risque permettant de prédire les comportements violents.

Les personnes ayant des tendances antisociales ne semblent pas éprouver des émotions comme la plupart des autres. Ces personnes ne manifestent pas de peur en réponse aux signaux de l'environnement qui signalent une punition, une douleur ou une stimulation nocive. Par exemple, ils présentent moins de conductance cutanée (transpiration des mains) en prévision d'un choc électrique que les personnes sans tendance antisociale (Hare, 1965). La conductance cutanée est contrôlée par le système nerveux sympathique et est utilisée pour évaluer le fonctionnement du système nerveux autonome. Lorsque le système nerveux sympathique est actif, les gens deviennent excités et anxieux, et l'activité des glandes sudoripares augmente. Ainsi, l'augmentation de l'activité des glandes sudoripares, évaluée par la conductance cutanée, est considérée comme un signe d'excitation ou d'anxiété. Pour les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale, un manque de conductance cutanée peut indiquer la présence de caractéristiques telles que des déficits émotionnels et de l'impulsivité qui sous-tendent la propension à un comportement antisocial et à des relations sociales négatives (Fung et al., 2005).

Un autre exemple montrant que les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale ne réagissent pas aux signaux environnementaux provient d'une étude récente de Stuppy-Sullivan et Baskin-Sommers (2019). Les chercheurs ont étudié les facteurs cognitifs et de récompense associés au dysfonctionnement du trouble de la personnalité antisociale chez 119 hommes incarcérés. Chaque sujet a reçu trois tâches ciblant différents aspects de la cognition et de la récompense. Les récompenses de grande ampleur avaient tendance à altérer la perception chez les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité antisociale, à détériorer la fonction exécutive lorsqu'elles étaient consciemment conscientes des récompenses élevées et à aggraver l'inhibition lorsque les tâches exigeaient une forte pression sur la mémoire de travail.