19.4 : Immunodéficience

Objectifs d'apprentissage

• Comparez les causes des immunodéficiences primaires et secondaires
• Décrire les traitements des immunodéficiences primaires et secondaires

Les immunodéficiences sont des troubles héréditaires (primaires) ou acquis (secondaires) dans lesquels les éléments des défenses immunitaires de l'hôte sont absents ou fonctionnellement défectueux. Dans les pays développés, la plupart des immunodéficiences sont héréditaires et sont généralement observées pour la première fois en clinique sous la forme d'infections récurrentes ou accablantes chez les nourrissons. Cependant, à l'échelle mondiale, la malnutrition est la cause la plus fréquente d'immunodéficience et serait classée comme une immunodéficience acquise. Les immunodéficiences acquises sont plus susceptibles de se développer plus tard dans la vie et les mécanismes pathogènes de nombreuses personnes restent obscurs.

Immunodéficience primaire

Les immunodéficiences primaires, qui sont plus de 250, sont causées par des anomalies héréditaires des défenses immunitaires innées ou adaptatives spécifiques. En général, les patients nés avec un déficit immunitaire primaire (IP) présentent généralement une sensibilité accrue aux infections. Cette prédisposition peut se manifester peu de temps après la naissance ou durant la petite enfance chez certaines personnes, alors que d'autres patients développent des symptômes plus tard dans leur vie. Certaines immunodéficiences primaires sont dues à un défaut d'un seul composant cellulaire ou humoral du système immunitaire ; d'autres peuvent résulter de défauts de plus d'un composant. Parmi les exemples d'immunodéficiences primaires, on peut citer la granulomateuse chronique, l'agammaglobulinémie liée à l'X, le déficit sélectif en IgA et l'immunodéficience combinée sévère.

Maladie granulomateuse chronique

Les causes de la maladie granulomateuse chronique (CGD) sont des anomalies du système NADPH oxydase des cellules phagocytaires, y compris les neutrophiles et les macrophages, qui empêchent la production de radicaux superoxydes dans les phagolysosomes. L'incapacité de produire des radicaux superoxydes nuit à l'activité antibactérienne des phagocytes. Par conséquent, les infections chez les patients atteints de CGD persistent plus longtemps, entraînant une inflammation locale chronique appelée granulome. Les microorganismes qui sont les causes les plus fréquentes d'infections chez les patients atteints de CGD sont Aspergillus spp., Staphylococcus aureus, Chromobacterium violaceum, Serratia marcescens et Salmonella typhimurium.

Agammaglobulinémie liée à l'X

Les déficiences en lymphocytes B dues à une différenciation défectueuse entraînent une absence de production d'anticorps spécifiques connue sous le nom d'agammaglobulinémie liée à l'X. En 1952, Ogden C. Bruton (1908-2003) a décrit la première immunodéficience chez un garçon dont le système immunitaire ne produisait pas d'anticorps. Cette anomalie est héréditaire sur le chromosome X et se caractérise par l'absence d'immunoglobulines dans le sérum ; elle est appelée agammaglobulinémie liée à Bruton X (XLA). Le gène défectueux, BTK, du XLA est maintenant connu pour coder une tyrosine kinase appelée tyrosine kinase de Bruton (Btk). Chez les patients dont les lymphocytes B ne sont pas en mesure de produire des quantités suffisantes de Btk, la maturation et la différenciation des lymphocytes B s'arrêtent au stade de croissance antérieur aux lymphocytes B. La maturation et la différenciation des lymphocytes B au-delà du stade de croissance antérieur aux lymphocytes B sont nécessaires à la production d'immunoglobulines. Les patients qui ne produisent pas d'anticorps souffrent d'infections récurrentes dues presque exclusivement à des agents pathogènes extracellulaires responsables d'infections pyogènes : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes et S. aureus. Comme l'immunité à médiation cellulaire n'est pas altérée, ces patients ne sont pas particulièrement vulnérables aux infections causées par des virus ou des agents pathogènes intracellulaires.

Déficit en IgA

La forme héréditaire la plus courante de déficit en immunoglobulines est le déficit sélectif en IgA, qui touche environ une personne sur 800. Les personnes présentant un déficit sélectif en IgA produisent des taux normaux d'IgG et d'IgM, mais ne sont pas capables de produire des IgA sécrétoires. Le déficit en IgA prédispose ces personnes aux infections pulmonaires et gastro-intestinales pour lesquelles les IgA sécrétoires constituent normalement un important mécanisme de défense. Les infections des poumons et du tractus gastro-intestinal peuvent impliquer divers agents pathogènes, notamment H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Giardia lamblia ou des souches pathogènes d'Escherichia coli.

Immunodéficience combinée sévère

Les patients atteints d'immunodéficience combinée sévère (SCID) présentent des anomalies des lymphocytes B et T qui altèrent les réponses anticorps dépendantes des lymphocytes T ainsi que les réponses immunitaires médiées par les cellules. Les patients atteints de SCID ne peuvent pas non plus développer de mémoire immunologique, de sorte que les vaccins ne leur fournissent aucune protection, et les vaccins vivants atténués (par exemple, contre le zona, le virus de la rougeole, le rotavirus, la poliovirus) peuvent effectivement provoquer l'infection qu'ils sont censés prévenir. La forme la plus courante est la SCID liée à l'X, qui représente près de 50 % de tous les cas et survient principalement chez les hommes. Les patients atteints de SCID sont généralement diagnostiqués au cours des premiers mois de leur vie après avoir développé une infection opportuniste grave, souvent mortelle, causée par Candida spp., Pneumocystis jirovecii ou des souches pathogènes d'E. coli.

Sans traitement, les bébés atteints du SCID ne survivent généralement pas à la petite enfance. Dans certains cas, une greffe de moelle osseuse peut corriger avec succès les défauts de développement des lymphocytes à l'origine du phénotype SCID, en remplaçant le composant défectueux. Cependant, cette approche thérapeutique n'est pas sans risques, comme le démontre le célèbre cas de David Vetter (1971-1984), mieux connu sous le nom de « Bubble Boy » (Figure\(\PageIndex{1}\)). Vetter, un patient atteint de SCID qui vivait dans une bulle de plastique protectrice pour éviter toute exposition à des microbes opportunistes, a reçu une greffe de moelle osseuse de la part de sa sœur. Cependant, à cause d'une infection latente par le virus d'Epstein-Barr dans sa moelle osseuse, il a développé une mononucléose et est décédé d'un lymphome de Burkitt à l'âge de 12 ans.

Figure\(\PageIndex{1}\) : David Vetter, plus connu sous le nom de « The Bubble Boy », est né avec le SCID et a vécu la majeure partie de sa vie isolé à l'intérieur d'une bulle en plastique. Ici, il est montré à l'extérieur de la bulle dans un costume spécialement conçu pour lui par la NASA. (source : Centre spatial Johnson de la NASA)

Exercice\(\PageIndex{1}\)

1. Quelle est la cause fondamentale d'une immunodéficience primaire ?
2. Expliquez pourquoi les patients atteints d'une maladie granulomateuse chronique sont particulièrement sensibles aux infections bactériennes.
3. Expliquez pourquoi les personnes présentant un déficit sélectif en IgA sont vulnérables aux infections respiratoires et gastro-intestinales.

Immunodéficience secondaire

Une immunodéficience secondaire se produit à la suite d'une altération acquise de la fonction des lymphocytes B, des lymphocytes T ou des deux. Les immunodéficiences secondaires peuvent être causées par :

• Troubles systémiques tels que diabète sucré, malnutrition, hépatite ou infection par le VIH
• Traitements immunosuppresseurs tels que la chimiothérapie cytotoxique, l'ablation de la moelle osseuse avant la transplantation ou la radiothérapie
• Maladie critique prolongée due à une infection, à une intervention chirurgicale ou à un traumatisme chez des patients très jeunes, âgés ou hospitalisés

Contrairement aux immunodéficiences primaires, qui ont une base génétique, les immunodéficiences secondaires sont souvent réversibles si la cause sous-jacente est résolue. Les patients présentant des immunodéficiences secondaires développent une sensibilité accrue à une infection par ailleurs bénigne causée par des agents pathogènes opportunistes tels que Candida spp., P. jirovecii et Cryptosporidium.

L'infection par le VIH et le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) qui y est associé sont les immunodéficiences secondaires les plus connues. Le SIDA se caractérise par une lymphopénie profonde à lymphocytes T CD4 (diminution du nombre de lymphocytes). La diminution du nombre de lymphocytes T CD4 est le résultat de divers mécanismes, notamment la pyroptose induite par le VIH (un type d'apoptose qui stimule une réponse inflammatoire), l'effet cytopathique viral et la cytotoxicité pour les cellules infectées par le VIH.

La cause la plus fréquente d'immunodéficience secondaire dans le monde est la malnutrition sévère, qui affecte à la fois l'immunité innée et adaptative. Des recherches et des informations supplémentaires sont nécessaires sur les causes les plus courantes de l'immunodéficience secondaire ; toutefois, le nombre de nouvelles découvertes dans la recherche sur le sida dépasse de loin celui de toute autre cause d'immunodéficience secondaire. La recherche sur le sida a donné de très bons résultats en termes de découvertes et de traitements ; une recherche accrue sur la cause la plus fréquente de l'immunodéficience, la malnutrition, serait probablement tout aussi bénéfique.

Exercice\(\PageIndex{2}\)

1. Quelle est la cause la plus fréquente d'immunodéficiences secondaires ?
2. Expliquez pourquoi les immunodéficiences secondaires peuvent parfois être inversées.

Un hôte immunodéprimé

Benjamin, un patient de 50 ans qui reçoit une chimiothérapie pour traiter sa leucémie myéloïde chronique (LMC), une maladie caractérisée par une surproduction massive de leucocytes myélocytaires malins non fonctionnels qui évincent les autres leucocytes sains, est examiné au service des urgences. Il se plaint d'une toux humide et productive, de dyspnée et de fatigue. À l'examen, son pouls est de 120 battements par minute (bpm) (la plage normale est de 60 à 100 bpm) et faible, et sa tension artérielle est de 90/60 mm Hg (la normale est de 120/80 mm Hg). Pendant l'auscultation, un crépitement distinct peut être entendu dans ses poumons lorsqu'il respire, et son niveau d'oxymètre de pouls (mesure de la saturation en oxygène du sang) est de 80 % (la normale est de 95 % à 100 %). Il a de la fièvre ; sa température est de 38,9 °C (102 °F). Des cultures d'expectorations et des échantillons de sang sont prélevés et envoyés au laboratoire, mais Benjamin souffre de détresse respiratoire et meurt avant que les résultats ne soient obtenus.

Le décès de Benjamin est dû à la fois à l'affaiblissement de son système immunitaire par sa leucémie et à son traitement de chimiothérapie qui a affaibli davantage sa capacité à développer une réponse immunitaire. La LMC (et la leucémie en général) et la chimiothérapie correspondante entraînent une diminution du nombre de leucocytes capables de fonctionner normalement, entraînant une immunodéficience secondaire. Cela augmente le risque d'infections bactériennes, virales, protozoaires et fongiques opportunistes, notamment le staphylocoque, les entérovirus, le pneumocystis, la Giardia ou le Candida. Les symptômes de Benjamin évoquaient une pneumonie bactérienne, mais sa leucémie et sa chimiothérapie ont probablement compliqué la maladie et contribué à la gravité de la pneumonie, ce qui a entraîné sa mort. Comme sa leucémie surproduisait certains globules blancs et que ces globules blancs surproduits étaient en grande partie non fonctionnels ou anormaux dans leur fonctionnement, il ne possédait pas les cellules sanguines du système immunitaire appropriées pour l'aider à combattre l'infection.

\(\PageIndex{1}\)Le tableau résume les immunodéficiences primaires et secondaires, leurs effets sur la fonction immunitaire et les résultats typiques.

Tableau\(\PageIndex{1}\) : Immunodéficiences primaires et secondaires

Maladie		Effet sur la fonction immunitaire	Résultats
immunodéficiences primaires	maladie granulomateuse chronique	Élimination réduite des bactéries présentes dans le phagolysosome des neutrophiles et des macrophages	Infections chroniques et granulomes
	Déficit en IgA	Incapacité à produire des IgA sécrétoires	Prédisposition aux infections pulmonaires et gastro-intestinales
	Maladie d'immunodéficience combinée sévère (SCID)	Réponses immunitaires humorales et cellulaires déficientes	Développement précoce d'infections opportunistes graves et potentiellement mortelles
	Agammaglobulinémie liée à l'X	Différenciation imparfaite des lymphocytes B et absence d'anticorps spécifiques	Infections récurrentes causées presque exclusivement par des agents pathogènes responsables d'infections pyogènes
immunodéficiences secondaires	Thérapies immunosuppressives (par exemple, chimiothérapie, radiothérapie)	Altération des réponses immunitaires humorales et/ou cellulaires	Infections opportunistes, cancers rares
	Malnutrition	Altération des réponses immunitaires humorales et/ou cellulaires	Infections opportunistes, cancers rares
	Infection virale (par exemple, VIH)	Altération des réponses immunitaires à médiation cellulaire due à une lymphopénie à lymphocytes T CD4	Infections opportunistes, cancers rares

Concepts clés et résumé

• Les immunodéficiences primaires sont causées par des anomalies génétiques ; les immunodéficiences secondaires sont dues à une maladie, à un régime alimentaire ou à une exposition environnementale.
• Les immunodéficiences primaires peuvent résulter de défauts de destruction de l'immunité innée par les phagocytes ou d'une altération des lymphocytes T et des lymphocytes B.
• Les immunodéficiences primaires comprennent la granulomateuse chronique, l'agammaglobulinémie liée à l'X, le déficit sélectif en IgA et l'immunodéficience combinée sévère.
• Les immunodéficiences secondaires résultent de défauts induits par l'environnement dans les lymphocytes B et/ou les lymphocytes T.
• Les causes des immunodéficiences secondaires incluent la malnutrition, les infections virales, le diabète, les infections prolongées et l'exposition aux produits chimiques ou aux radiations.