16.1: Tratamento de saúde mental - passado e presente

Objetivos de

• Explique como as pessoas com transtornos psicológicos foram tratadas ao longo dos tempos
• Discuta a desinstitucionalização
• Discuta as formas pelas quais os serviços de saúde mental são prestados hoje
• Distinguir entre tratamento voluntário e involuntário

Antes de explorarmos as várias abordagens de terapia usadas hoje, vamos começar nosso estudo sobre terapia observando quantas pessoas sofrem de doenças mentais e quantas recebem tratamento. De acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (2013),\(19\%\) dos adultos dos EUA sofreram doenças mentais em 2012. Para adolescentes (idades\(13-18\)), a taxa é semelhante à dos adultos e, para as crianças\(8-15\), as estimativas atuais sugerem que\(13\%\) sofrem de doenças mentais em um determinado ano (Instituto Nacional de Saúde Mental [NIMH], n.d.-a)

Com muitas opções de tratamento diferentes disponíveis, aproximadamente quantas pessoas recebem tratamento de saúde mental por ano? De acordo com a Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA), em 2008,\(13.4\%\) adultos receberam tratamento para um problema de saúde mental (NIMH, n.d.-b). Essas porcentagens, mostradas na figura 16.2, refletem o número de adultos que receberam atendimento em ambientes hospitalares e ambulatoriais e/ou usaram medicamentos prescritos para transtornos psicológicos.

Figura 16.2 A porcentagem de adultos que receberam tratamento de saúde mental em 2004—2008 é mostrada. Os adultos que procuraram tratamento aumentaram ligeiramente de 2004 a 2008.

Crianças e adolescentes também recebem serviços de saúde mental. A Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (NHANES\(50.6\%\)) descobriu que aproximadamente metade () das crianças com transtornos mentais receberam tratamento para seu transtorno no ano passado (NIMH, n.d.-c). No entanto, houve algumas diferenças entre as taxas de tratamento por categoria de transtorno (ver figura 16.3). Por exemplo, crianças com transtornos de ansiedade tiveram menor probabilidade de terem recebido tratamento no ano passado, enquanto crianças com TDAH ou transtorno de conduta tinham maior probabilidade de receber tratamento. Você consegue pensar em algumas possíveis razões para essas diferenças no recebimento do tratamento?

Figura 16.3 Cerca de um terço a metade dos adolescentes americanos (de 8 a 15 anos) com transtornos mentais recebem tratamento, com transtornos relacionados ao comportamento mais propensos a serem tratados.

Considerando as muitas formas de tratamento para transtornos mentais disponíveis atualmente, como essas formas de tratamento surgiram? Vamos dar uma olhada na história do tratamento de saúde mental desde o passado (com algumas abordagens questionáveis à luz da compreensão moderna da doença mental) até onde estamos hoje.

Tratamento no passado

Durante grande parte da história, os doentes mentais foram tratados muito mal. Acreditava-se que a doença mental era causada por possessão demoníaca, feitiçaria ou um deus raivoso (Szasz, 1960). Por exemplo, na época medieval, comportamentos anormais eram vistos como um sinal de que uma pessoa estava possuída por demônios. Se alguém fosse considerado possuído, havia várias formas de tratamento para liberar os espíritos do indivíduo. O tratamento mais comum era o exorcismo, frequentemente conduzido por padres ou outras figuras religiosas: encantamentos e orações eram feitos sobre o corpo da pessoa, e ela pode ter recebido algumas bebidas medicinais. Outra forma de tratamento para casos extremos de doenças mentais era a trefina: um pequeno orifício foi feito no crânio do indivíduo afetado para liberar espíritos do corpo. A maioria das pessoas tratadas dessa maneira morreu. Além do exorcismo e da trefina, outras práticas envolviam a execução ou prisão de pessoas com transtornos psicológicos. Outros ainda foram deixados para serem mendigos sem-teto. De um modo geral, a maioria das pessoas que exibiram comportamentos estranhos foram muito mal compreendidas e tratadas com crueldade. A teoria predominante da psicopatologia na história anterior era a ideia de que a doença mental era o resultado da possessão demoníaca por um espírito maligno ou por um deus maligno, porque as crenças primitivas atribuíam incorretamente todos os fenômenos inexplicáveis a divindades consideradas boas ou más.

Do final dos anos 1400 ao final dos anos 1600, uma crença comum perpetuada por algumas organizações religiosas era que algumas pessoas faziam pactos com o diabo e cometeram atos horríveis, como comer bebês (Blumberg, 2007). Essas pessoas eram consideradas bruxas e eram julgadas e condenadas pelos tribunais — muitas vezes eram queimadas na fogueira. Em todo o mundo, estima-se que dezenas de milhares de pessoas com doenças mentais foram mortas após serem acusadas de serem bruxas ou sob a influência de feitiçaria (Hemphill, 1966)

No século XVIII, pessoas consideradas estranhas e incomuns foram colocadas em asilos (veja a figura 16.4). Os asilos foram as primeiras instituições criadas com o propósito específico de abrigar pessoas com transtornos psicológicos, mas o foco era ostracizá-las da sociedade em vez de tratá-las. Freqüentemente, essas pessoas eram mantidas em masmorras sem janelas, espancadas, acorrentadas às camas e tinham pouco ou nenhum contato com os cuidadores.

Figura 16.4 Esta pintura de Francisco Goya, chamada The Madhouse, retrata um manicômio e seus habitantes no início do século XIX. Ele retrata pessoas com transtornos psicológicos como vítimas.

No final dos anos 1700, um médico francês, Philippe Pinel, defendeu um tratamento mais humano para os doentes mentais. Ele sugeriu que eles fossem libertados e conversados, e foi exatamente isso que ele fez com os pacientes em La Salpêtrière, em Paris, em 1795 (veja a figura 16.5). Os pacientes se beneficiaram desse tratamento mais humano e muitos conseguiram deixar o hospital.

Figura 16.5 Esta pintura de Tony Robert-Fleury retrata o Dr. Philippe Pinel ordenando a remoção das correntes de pacientes no asilo Salpêtrière, em Paris.

No século XIX, Dorothea Dix liderou os esforços de reforma dos cuidados de saúde mental nos Estados Unidos (ver figura 16.6). Ela investigou como pessoas com doenças mentais e pobres eram atendidas e descobriu um sistema subfinanciado e não regulamentado que perpetuava o abuso dessa população (Tiffany, 1891). Horrorizada com suas descobertas, Dix começou a pressionar várias legislaturas estaduais e o Congresso dos EUA por mudanças (Tiffany, 1891). Seus esforços levaram à criação dos primeiros asilos psiquiátricos nos Estados Unidos.

Figura 16.6 Dorothea Dix foi uma reformadora social que se tornou defensora dos indigentes insanos e foi fundamental na criação do primeiro asilo mental americano. Ela fez isso pressionando incansavelmente as legislaturas estaduais e o Congresso para criar e financiar tais instituições.

Apesar dos esforços dos reformadores, no entanto, um asilo típico era sujo, oferecia muito pouco tratamento e muitas vezes mantinha pessoas por décadas. No Centro Psiquiátrico Willard, no norte de Nova York, por exemplo, um tratamento era submergir pacientes em banhos frios por longos períodos de tempo. O tratamento com eletrochoque também foi usado, e a forma como o tratamento era administrado frequentemente quebrava as costas dos pacientes; em 1943, os médicos da Willard administravam tratamentos de\(1,443\) choque (Willard Psychiatric Center, 2009). (O eletrochoque agora é chamado de tratamento eletroconvulsivo e a terapia ainda é usada, mas com salvaguardas e sob anestesia. Uma breve aplicação de estímulo elétrico é usada para produzir uma crise generalizada. A controvérsia continua sobre sua eficácia versus os efeitos colaterais.) Muitas enfermarias e salas estavam tão frias que um copo de água era congelado pela manhã (Centro Psiquiátrico Willard, 2009). As portas de Willard não foram fechadas até 1995. Condições como essas permaneceram comuns até\(20^{th}\) meados do século.

A partir de 1954 e ganhando popularidade na década de 1960, os medicamentos antipsicóticos foram introduzidos. Isso provou ser uma grande ajuda no controle dos sintomas de certos distúrbios psicológicos, como a psicose. A psicose era um diagnóstico comum em indivíduos em hospitais psiquiátricos e era frequentemente evidenciada por sintomas como alucinações e delírios, indicando uma perda de contato com a realidade. Então, em 1963, o Congresso aprovou e John F. Kennedy assinou a Lei de Construção de Instalações de Retardo Mental e Centros Comunitários de Saúde Mental, que forneceu apoio federal e financiamento para centros comunitários de saúde mental (National Institutes of Health, 2013). Essa legislação mudou a forma como os serviços de saúde mental eram prestados nos Estados Unidos. Iniciou o processo de desinstitucionalização, o fechamento de grandes asilos, prevendo que as pessoas permaneçam em suas comunidades e sejam tratadas localmente. Em 1955, havia 558.239 pacientes com doenças mentais graves institucionalizados em hospitais públicos (Torrey, 1997). Em 1994, em porcentagem da população, havia\(92\%\) menos indivíduos hospitalizados (Torrey, 1997).

Tratamento de saúde mental hoje

Hoje, existem centros comunitários de saúde mental em todo o país. Eles estão localizados em bairros próximos às casas dos clientes e fornecem a um grande número de pessoas serviços de saúde mental de vários tipos e para muitos tipos de problemas. Infelizmente, parte do que ocorreu com a desinstitucionalização foi que os liberados das instituições deveriam ir para centros recém-criados, mas o sistema não foi configurado de forma eficaz. Os centros estavam subfinanciados, a equipe não era treinada para lidar com doenças graves, como esquizofrenia, havia um alto esgotamento da equipe e nenhuma provisão foi feita para os outros serviços necessários, como moradia, alimentação e treinamento profissional. Sem esses apoios, as pessoas libertadas sob desinstitucionalização muitas vezes acabavam desabrigadas. Ainda hoje, uma grande parte da população desabrigada é considerada doente mental (ver figura 16.7). As estatísticas mostram que\(26\%\) adultos sem-teto que vivem em abrigos sofrem de doenças mentais (Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano dos EUA [HUD], 2011).

Figura 16.7 (a) Dos moradores de rua em abrigos nos EUA, cerca de um quarto tem uma doença mental grave (HUD, 2011). (b) As instituições correcionais também relatam um alto número de indivíduos vivendo com doenças mentais. (crédito a: modificação da obra de C.G.P. Grey; crédito b: modificação da obra de Bart Everson)

Outro grupo da população com doenças mentais está envolvido no sistema penitenciário. De acordo com um relatório especial de 2006 do Bureau of Justice Statistics (BJS), aproximadamente adultos com doenças\(705,600\) mentais foram encarcerados no sistema prisional estadual e outros\(78,800\) foram encarcerados no sistema prisional federal. Outros\(479,000\) estavam nas prisões locais. De acordo com o estudo, “pessoas com doenças mentais estão sobre-representadas em populações em liberdade condicional e liberdade condicional a taxas estimadas que variam de duas a quatro vezes a população geral” (Prins & Draper, 2009, p. 23). O Treatment Advocacy Center informou que o crescente número de presos com doenças mentais sobrecarregou o sistema correcional (Torrey et al., 2014).

Hoje, em vez de asilos, existem hospitais psiquiátricos administrados por governos estaduais e hospitais comunitários locais focados em cuidados de curta duração. Em todos os tipos de hospitais, a ênfase está nas estadias de curta duração, com a duração média de permanência de menos de duas semanas e geralmente de apenas vários dias. Isso se deve em parte ao custo muito alto da hospitalização psiquiátrica, que pode ser cerca\(\$800\) de\(\$1000\) por noite (Stensland, Watson, & Grazier, 2012). Portanto, a cobertura do seguro geralmente limita o período de tempo em que uma pessoa pode ser hospitalizada para tratamento. Normalmente, os indivíduos são hospitalizados somente se forem uma ameaça iminente para si mesmos ou para os outros.

Link para o aprendizado

Veja esta linha do tempo que mostra a história das instituições mentais nos Estados Unidos para saber mais.

A maioria das pessoas que sofrem de doenças mentais não é hospitalizada. Se alguém está se sentindo muito deprimido, se queixa de ouvir vozes ou se sente ansioso o tempo todo, ele ou ela pode procurar tratamento psicológico. Um amigo, cônjuge ou pai pode indicar alguém para tratamento. O indivíduo pode ir primeiro ao médico de atenção primária e depois ser encaminhado a um profissional de saúde mental.

Algumas pessoas buscam tratamento porque estão envolvidas com os serviços de proteção à criança do estado, ou seja, seus filhos foram retirados de seus cuidados devido a abuso ou negligência. Os pais podem ser encaminhados para instalações psiquiátricas ou de abuso de substâncias e as crianças provavelmente receberiam tratamento para traumas. Se os pais estão interessados e são capazes de se tornarem pais melhores, o objetivo do tratamento pode ser a reunificação familiar. Para outras crianças cujos pais não conseguem mudar — por exemplo, os pais que são altamente viciados em drogas e se recusam a iniciar o tratamento — o objetivo da terapia pode ser ajudar as crianças a se adaptarem ao orfanato e/ou à adoção (veja a figura 16.8 abaixo).

Figura 16.8 A terapia com crianças pode envolver brincadeiras. (crédito: “Lizmarie_ak” /Flick4)

Algumas pessoas procuram terapia porque o sistema de justiça criminal as encaminhou ou exigiu que fossem. Para algumas pessoas, por exemplo, participar de sessões semanais de aconselhamento pode ser uma condição de liberdade condicional. Se um indivíduo é obrigado a frequentar a terapia, ela está procurando serviços involuntariamente. O tratamento involuntário se refere à terapia que não é a escolha do indivíduo. Outras pessoas podem procurar tratamento voluntariamente. Tratamento voluntário significa que a pessoa opta por frequentar a terapia para obter alívio dos sintomas.

O tratamento psicológico pode ocorrer em vários lugares. Um indivíduo pode ir a um centro comunitário de saúde mental ou a um profissional em consultório particular ou comunitário. Uma criança pode consultar um conselheiro escolar, psicólogo escolar ou assistente social escolar. Uma pessoa encarcerada pode receber terapia de grupo na prisão. Existem muitos tipos diferentes de prestadores de tratamento, e os requisitos de licenciamento variam de estado para estado. Além de psicólogos e psiquiatras, existem assistentes sociais clínicos, terapeutas matrimoniais e familiares e pessoal religioso treinado que também realizam aconselhamento e terapia.

Diversas fontes de financiamento pagam pelo tratamento de saúde mental: seguro saúde, pagamento governamental e privado. No passado, mesmo quando as pessoas tinham plano de saúde, a cobertura nem sempre pagava pelos serviços de saúde mental. Isso mudou com a Lei de Paridade de Saúde Mental e Equidade de Dependência de 2008, que exige que planos e seguradoras de saúde em grupo garantam a paridade dos serviços de saúde mental (Departamento do Trabalho dos EUA, n.d.). Isso significa que os copagamentos, o número total de visitas e as franquias para tratamento de saúde mental e abuso de substâncias precisam ser iguais e não podem ser mais restritivos ou mais severos do que aqueles para doenças físicas e problemas médicos/cirúrgicos.

Encontrar fontes de tratamento também nem sempre é fácil: pode haver opções limitadas, especialmente em áreas rurais e urbanas de baixa renda; listas de espera; baixa qualidade de atendimento disponível para pacientes indigentes; e obstáculos financeiros, como copagamentos, franquias e afastamento do trabalho. Mais\(85\%\) das áreas de escassez de profissionais de saúde\(l,669\) mental designadas pelo governo federal são rurais; muitas vezes, médicos de atenção primária e policiais são os prestadores de saúde mental de primeira linha (Ivey, Scheffler e Zazzali, 1998), embora não tenham o treinamento especializado de saúde mental profissional, que muitas vezes estaria mais bem equipado para prestar cuidados. Disponibilidade, acessibilidade e aceitabilidade (o estigma associado à doença mental) são todos problemas nas áreas rurais. Aproximadamente dois terços das pessoas com sintomas não recebem nenhum tratamento (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, 2005; Wagenfeld, Murray, Mohatt e DeBruiyNB, 1994). No final de 2013, o Departamento de Agricultura dos EUA anunciou um investimento de\(\$50\) milhões para ajudar a melhorar o acesso e o tratamento de problemas de saúde mental como parte do esforço do governo Obama para fortalecer as comunidades rurais.