24.4: Infecções virais do trato gastrointestinal
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Objetivos de
- Identifique os vírus mais comuns que podem causar infecções do trato gastrointestinal
- Compare as principais características de doenças virais específicas que afetam o trato gastrointestinal e o fígado
No mundo em desenvolvimento, a gastroenterite viral aguda é devastadora e uma das principais causas de morte de crianças. 1 Em todo o mundo, a diarreia é a segunda principal causa de mortalidade em crianças menores de cinco anos, e 70% das gastroenterites infantis são virais. 2 Conforme discutido, existem várias bactérias responsáveis pela diarreia, mas os vírus também podem causar diarreia. A E. coli e o rotavírus são os agentes causadores mais comuns no mundo em desenvolvimento. Nesta seção, discutiremos os rotavírus e outros vírus menos comuns que também podem causar doenças gastrointestinais.
Gastroenterite causada por rotavírus
Os rotavírus são vírus de RNA de fita dupla da família Reoviridae. Eles são responsáveis por doenças diarreicas comuns, embora a prevenção por meio da vacinação esteja se tornando mais comum. O vírus é transmitido principalmente pela via fecal-oral (Figura\(\PageIndex{1}\)).

Esses vírus estão disseminados em crianças, especialmente em creches. O CDC estima que 95% das crianças nos Estados Unidos tiveram pelo menos uma infecção por rotavírus quando atingiram os cinco anos de idade. 3 Devido à memória do sistema imunológico do corpo, os adultos que entram em contato com o rotavírus não contraem a infecção ou, se o fizerem, são assintomáticos. Os idosos, no entanto, são vulneráveis à infecção por rotavírus devido ao enfraquecimento do sistema imunológico com a idade, portanto, as infecções podem se espalhar por lares de idosos e instalações similares. Nesses casos, a infecção pode ser transmitida por um membro da família que pode ter uma doença subclínica ou clínica. O vírus também pode ser transmitido de superfícies contaminadas, nas quais pode sobreviver por algum tempo.
Indivíduos infectados apresentam febre, vômitos e diarreia. O vírus pode sobreviver no estômago após uma refeição, mas normalmente é encontrado no intestino delgado, particularmente nas células epiteliais das vilosidades. A infecção pode causar intolerância alimentar, especialmente com relação à lactose. A doença geralmente aparece após um período de incubação de cerca de dois dias e dura aproximadamente uma semana (três a oito dias). Sem tratamento de suporte, a doença pode causar perda severa de líquidos, desidratação e até a morte. Mesmo com doenças mais leves, infecções repetidas podem potencialmente levar à desnutrição, especialmente em países em desenvolvimento, onde a infecção por rotavírus é comum devido à falta de saneamento e à falta de acesso à água potável. Pacientes (especialmente crianças) que estão desnutridos após um episódio de diarreia são mais suscetíveis a futuras doenças diarreicas, aumentando o risco de morte por infecção por rotavírus.
A ferramenta clínica mais comum para o diagnóstico é o imunoensaio enzimático, que detecta o vírus a partir de amostras fecais. Ensaios de aglutinação de látex também são usados. Além disso, o vírus pode ser detectado usando microscopia eletrônica e RT-PCR.
O tratamento é favorável à terapia de reidratação oral. A vacinação preventiva também está disponível. Nos Estados Unidos, as vacinas contra o rotavírus fazem parte do cronograma padrão de vacinas e a administração segue as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS recomenda que todos os bebês em todo o mundo recebam a vacina contra o rotavírus, a primeira dose entre seis e 15 semanas de idade e a segunda antes das 32 semanas. 4
Gastroenterite causada por norovírus
Os norovírus, comumente identificados como vírus Norwalk, são calicivírus. Várias cepas podem causar gastroenterite. Há milhões de casos por ano, predominantemente em bebês, crianças pequenas e idosos. Esses vírus são facilmente transmitidos e altamente contagiosos. Eles são conhecidos por causar infecções generalizadas em grupos de pessoas em espaços confinados, como em navios de cruzeiro. Os vírus podem ser transmitidos por contato direto, pelo toque em superfícies contaminadas e por meio de alimentos contaminados. Como o vírus não é morto por desinfetantes usados em concentrações padrão para matar bactérias, o risco de transmissão permanece alto, mesmo após a limpeza.
Os sinais e sintomas da infecção por norovírus são semelhantes aos do rotavírus, com diarreia aquosa, cólicas leves e febre. Além disso, esses vírus às vezes causam vômitos em projéteis. A doença geralmente é relativamente leve, se desenvolve 12 a 48 horas após a exposição e desaparece em alguns dias sem tratamento. No entanto, a desidratação pode ocorrer.
O norovírus pode ser detectado por meio de PCR ou teste de imunoensaio enzimático (EIA). O RT-qPCR é a abordagem preferida, pois a EIA não é suficientemente sensível. Se a EIA for usada para testes rápidos, o diagnóstico deve ser confirmado por meio de PCR. Não há medicamentos disponíveis, mas a doença geralmente é autolimitada. Terapia de reidratação e reposição de eletrólitos podem ser usadas. Uma boa higiene, a lavagem das mãos e o preparo cuidadoso dos alimentos reduzem o risco de infecção.
Gastroenterite causada por astrovírus
Os astrovírus são vírus de RNA de fita simples (família Astroviridae) que podem causar gastroenterite grave, especialmente em bebês e crianças. Os sinais e sintomas incluem diarreia, náuseas, vômitos, febre, dor abdominal, dor de cabeça e mal-estar. Os vírus são transmitidos pela via fecal-oral (alimentos ou água contaminados). Para o diagnóstico, amostras de fezes são analisadas. Os testes podem envolver imunoensaios enzimáticos e microscopia eletrônica imune. O tratamento envolve reidratação de suporte e reposição de eletrólitos, se necessário.
Exercício\(\PageIndex{1}\)
Por que os rotavírus, norovírus e astrovírus são mais comuns em crianças?
Infecções virais do trato gastrointestinal
Vários vírus podem causar gastroenterite, caracterizada por inflamação do trato gastrointestinal e outros sinais e sintomas com uma variedade de severidades. Assim como nas infecções gastrointestinais bacterianas, alguns casos podem ser relativamente leves e autolimitados, enquanto outros podem se tornar graves e exigir tratamento intensivo. Os medicamentos antimicrobianos geralmente não são usados para tratar a gastroenterite viral; geralmente, essas doenças podem ser tratadas de forma eficaz com terapia de reidratação para substituir os líquidos perdidos em crises de diarréia e vômitos. Como a maioria das causas virais de gastroenterite é bastante contagiosa, as melhores medidas preventivas envolvem evitar e/ou isolar indivíduos infectados e limitar a transmissão por meio de boa higiene e saneamento.

Hepatite
Hepatite é um termo geral que significa inflamação do fígado, que pode ter várias causas. Em alguns casos, a causa é infecção viral. Existem cinco vírus principais da hepatite que são clinicamente significativos: vírus da hepatite A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV) (Figura\(\PageIndex{3}\)). Observe que outros vírus, como o vírus Epstein-Barr (EBV), a febre amarela e o citomegalovírus (CMV), também podem causar hepatite e são discutidos em Infecções virais dos sistemas circulatório e linfático.

Embora os cinco vírus da hepatite sejam diferentes, eles podem causar alguns sinais e sintomas semelhantes porque todos têm afinidade com os hepatócitos (células do fígado). O HAV e o HEV podem ser contraídos por meio da ingestão, enquanto o HBV, o HCV e o HDV são transmitidos por contato parenteral. É possível que os indivíduos se tornem portadores crônicos ou de longo prazo do vírus da hepatite.
O vírus entra no sangue (viremia), espalhando-se para o baço, os rins e o fígado. Durante a replicação viral, o vírus infecta os hepatócitos. A inflamação é causada pelos hepatócitos replicando e liberando mais vírus da hepatite. Os sinais e sintomas incluem mal-estar, anorexia, perda de apetite, urina escura, dor no quadrante superior direito do abdome, vômitos, náuseas, diarreia, dores nas articulações e fezes cinzentas. Além disso, quando o fígado está doente ou lesionado, ele não consegue decompor a hemoglobina de forma eficaz, e a bilirrubina pode se acumular no corpo, dando à pele e às membranas mucosas uma cor amarelada, uma condição chamada icterícia (Figura\(\PageIndex{4}\)). Em casos graves, pode ocorrer morte por necrose hepática.

Apesar de ter muitas semelhanças, cada um dos vírus da hepatite tem suas próprias características únicas. O HAV geralmente é transmitido por via fecal-oral, contato pessoal próximo ou exposição a água ou alimentos contaminados. A hepatite A pode se desenvolver após um período de incubação de 15 a 50 dias (a média é 30). Normalmente é leve ou até assintomático e geralmente se autolimita em semanas a meses. Uma forma mais grave, a hepatite fulminante, raramente ocorre, mas tem uma alta taxa de letalidade de 70 a 80%. A vacinação está disponível e é recomendada especialmente para crianças (entre um e dois anos), pessoas que viajam para países com maior risco, pessoas com doenças hepáticas e outras condições e usuários de drogas.
Embora o HBV esteja associado a sinais e sintomas semelhantes, a transmissão e os resultados são diferentes. Esse vírus tem um período médio de incubação de 120 dias e geralmente está associado à exposição a sangue ou fluidos corporais infecciosos, como sêmen ou saliva. A exposição pode ocorrer por meio de punção cutânea, através da placenta ou contato com a mucosa, mas não se espalha por contato casual, como abraços, mãos dadas, espirros ou tosse, ou mesmo por meio da amamentação ou do beijo. O risco de infecção é maior para aqueles que usam drogas intravenosas ou que têm contato sexual com um indivíduo infectado. Os profissionais de saúde também correm o risco de picadas de agulha e outros ferimentos ao tratar pacientes infectados. A infecção pode se tornar crônica e evoluir para cirrose ou insuficiência hepática. Também está associado ao câncer de fígado. As infecções crônicas estão associadas às maiores taxas de mortalidade e são mais comuns em bebês. Aproximadamente 90% dos bebês infectados se tornam portadores crônicos, em comparação com apenas 6 a 10% dos adultos infectados. 5 A vacinação está disponível e é recomendada para crianças como parte do esquema de vacinação padrão (uma dose ao nascer e a segunda aos 18 meses de idade) e para adultos com maior risco (por exemplo, aqueles com certas doenças, usuários de drogas intravenosas e aqueles que fazem sexo com vários parceiros). As agências de saúde são obrigadas a oferecer a vacina contra o HBV a todos os trabalhadores que tenham exposição ocupacional a sangue e/ou outros materiais infecciosos.
O HCV geralmente não é diagnosticado e, portanto, pode ser mais difundido do que o documentado. Tem um período médio de incubação de 45 dias e é transmitida pelo contato com sangue infectado. Embora alguns casos sejam assintomáticos e/ou se resolvam espontaneamente, 75% a 85% dos indivíduos infectados se tornam portadores crônicos. Quase todos os casos resultam da transmissão parenteral, frequentemente associada ao uso de drogas intravenosas ou transfusões. O risco é maior para indivíduos com histórico passado ou atual de uso de drogas intravenosas ou que tiveram contato sexual com indivíduos infectados. Ele também foi transmitido por meio de hemoderivados contaminados e pode até mesmo ser transmitido por meio de produtos pessoais contaminados, como escovas de dente e lâminas de barbear. Recentemente, novos medicamentos foram desenvolvidos que mostram grande eficácia no tratamento do HCV e são adaptados ao genótipo específico que causa a infecção.
O HDV é incomum nos Estados Unidos e ocorre apenas em indivíduos que já estão infectados com o HBV, o que é necessário para a replicação. Portanto, a vacinação contra o HBV também protege contra a infecção por HDV. O HDV é transmitido pelo contato com sangue infectado.
As infecções por HEV também são raras nos Estados Unidos, mas muitos indivíduos têm um título positivo de anticorpos para o HEV. O vírus é mais comumente transmitido pela via fecal-oral por meio da contaminação de alimentos e/ou água ou contato de pessoa para pessoa, dependendo do genótipo do vírus, que varia de acordo com a localização. Existem quatro genótipos que diferem um pouco em seu modo de transmissão, distribuição e outros fatores (por exemplo, dois são zoonóticos e dois não, e apenas um causa infecção crônica). Os genótipos três e quatro são transmitidos apenas por meio de alimentos, enquanto os genótipos um e dois também são transmitidos por via hídrica e fecal-oral. O genótipo um é o único tipo transmitido de pessoa para pessoa e é a causa mais comum de surtos de HEV. O consumo de carne mal cozida, especialmente veados ou suínos, e mariscos pode causar infecções. Os genótipos três e quatro são zoonoses, portanto podem ser transmitidos por animais infectados que são consumidos. As mulheres grávidas correm um risco especial. Essa doença geralmente se autolimita em duas semanas e não parece causar infecção crônica.
Os testes laboratoriais gerais para hepatite começam com exames de sangue para examinar a função hepática (Figura\(\PageIndex{5}\)). Quando o fígado não está funcionando normalmente, o sangue contém níveis elevados de fosfatase alcalina, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), bilirrubina direta, bilirrubina total, albumina sérica, proteína total sérica e relação globulina, albumina/globulina (A/G) calculada. Alguns deles estão incluídos em um painel metabólico completo (CMP), que pode primeiro sugerir um possível problema hepático e indicar a necessidade de testes mais abrangentes. Um painel de teste sorológico do vírus da hepatite pode ser usado para detectar anticorpos para os vírus da hepatite A, B, C e às vezes D. Além disso, outros testes imunológicos e genômicos estão disponíveis.
Tratamentos específicos, exceto terapia de suporte, repouso e fluidos, geralmente não estão disponíveis para a infecção pelo vírus da hepatite, exceto para o HCV, que geralmente é autolimitado. As imunoglobulinas podem ser usadas profilaticamente após uma possível exposição. Também são usados medicamentos, incluindo interferon alfa 2b e antivirais (por exemplo, lamivudina, entecavir, adefovir e telbivudina) para infecções crônicas. A hepatite C pode ser tratada com interferon (em monoterapia ou em combinação com outros tratamentos), inibidores da protease e outros antivirais (por exemplo, o inibidor da polimerase sofosbuvir). Tratamentos combinados são comumente usados. Medicamentos antivirais e imunossupressores podem ser usados para casos crônicos de HEV. Em casos graves, transplantes de fígado podem ser necessários. Além disso, as vacinas estão disponíveis para prevenir a infecção por HAV e HBV. A vacina contra o HAV também protege contra o HEV. A vacina contra o HBV também protege contra o HDV. Não há vacina contra o HCV.
Saiba mais sobre infecções pelo vírus da hepatite.
Exercício\(\PageIndex{2}\)
Por que os cinco vírus diferentes da hepatite causam sinais e sintomas semelhantes?
Prevenção da transmissão do HBV em ambientes de saúde
A hepatite B já foi um dos principais riscos no trabalho para profissionais de saúde. Muitos profissionais de saúde ao longo dos anos foram infectados, alguns desenvolvendo cirrose e câncer de fígado. Em 1982, o CDC recomendou que os profissionais de saúde fossem vacinados contra o HBV, e as taxas de infecção diminuíram desde então. Embora a vacinação agora seja comum, nem sempre é eficaz e nem todos os indivíduos são vacinados. Portanto, ainda há um pequeno risco de infecção, especialmente para profissionais de saúde que trabalham com indivíduos com infecções crônicas, como viciados em drogas, e para aqueles com maior risco de picadas de agulha, como flebotomistas. Os dentistas também estão em risco.
Os profissionais de saúde precisam tomar as devidas precauções para prevenir a infecção pelo HBV e outras doenças. O sangue é o maior risco, mas outros fluidos corporais também podem transmitir infecções. A pele danificada, como ocorre com eczema ou psoríase, também pode permitir a transmissão. Evitar o contato com fluidos corporais, especialmente sangue, usando luvas e proteção facial e usando seringas e agulhas descartáveis reduz o risco de infecção. Recomenda-se lavar a pele exposta com água e sabão. Antissépticos também podem ser usados, mas podem não ajudar. O tratamento pós-exposição, incluindo tratamento com imunoglobulina da hepatite B (HBIG) e vacinação, pode ser usado no caso de exposição ao vírus de um paciente infectado. Protocolos detalhados estão disponíveis para gerenciar essas situações. O vírus pode permanecer infeccioso por até sete dias quando em superfícies, mesmo que nenhum sangue ou outros fluidos sejam visíveis, por isso é importante considerar as melhores opções para desinfetar e esterilizar equipamentos que possam potencialmente transmitir o vírus. O CDC recomenda uma solução de 10% de alvejante para desinfetar superfícies. 6 Finalmente, testar hemoderivados é importante para reduzir o risco de transmissão durante transfusões e procedimentos similares.
A hepatite envolve inflamação do fígado que geralmente se manifesta com sinais e sintomas como icterícia, náuseas, vômitos, dores nas articulações, fezes cinzentas e perda de apetite. No entanto, a gravidade e a duração da doença podem variar muito, dependendo do agente causador. Algumas infecções podem ser completamente assintomáticas, enquanto outras podem ser fatais. Os cinco vírus diferentes capazes de causar hepatite são comparados na Figura\(\PageIndex{5}\). Para fins de comparação, esta tabela apresenta apenas os aspectos únicos de cada forma de hepatite viral, não os pontos em comum.

Conceitos principais e resumo
- As causas virais comuns de gastroenterite incluem rotavírus, norovírus e astrovírus.
- A hepatite pode ser causada por vários vírus não relacionados: vírus da hepatite A, B, C, D e E.
- Os vírus da hepatite diferem em seus modos de transmissão, tratamento e potencial de infecção crônica.
Notas de pé
- 1 Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, Christopher Duggan. “Gerenciando a gastroenterite aguda em crianças: reidratação oral, manutenção e terapia nutricional.” MMWR 52 (2003) RR16: págs. 1—16. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm.
- 2 Elizabeth Jane Elliott. “Gastroenterite aguda em crianças”. British Medical Journal 334 (2007) 7583:35—40, doi: 10.1136/bmj.39036.406169.80; S. Ramani e G. Kang. “Vírus que causam diarreia no mundo em desenvolvimento.” Opiniões atuais sobre doenças infecciosas 22 (2009) 5: pp. 477—482. doi: 10.1097/Qco.0b013e328330662f; Michael Vincent F Tablang. “Gastroenterite viral”. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/176515-overview.
- 3 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. “Rotavírus”, O Livro Rosa. Atualizado em 8 de setembro de 2015. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rota.html.
- 4 Organização Mundial da Saúde. “Rotavírus”. Imunização, vacinas e produtos biológicos. Atualizado em 21 de abril de 2010. www.who.int/immunization/topics/rotavirus/en/.
- 5 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. “O ABC da hepatite”. Atualizado em 2016. http://www.cdc.gov/hepatitis/resourc...s/abctable.pdf.
- 6 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. “Perguntas frequentes sobre hepatite B para profissionais de saúde”. Atualizado em 4 de agosto de 2016. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm.